SUMARIO

MEDICINA y PSIQUIATRÍA
Informe de la OMS sobre la Salud en el Mundo-Salud Mental
Gestión Intensiva de Casos y Conducta Violenta
Rehabilitación y Entrenamiento en Habilidades
Infecciones Víricas Maternas y Riesgo de Esquizofrenia
Una revisión de Proyectos de E-Prints
Ayudando a Sanar a una Nación
Esquizofrenia y Síntomas Obsesivos-Compulsivos
Medicina de Familia
Salud Masculina
Ortorexia

EDITORIAL. La Publicidad de los Efectos Secundarios

La industria farmacéutica, dentro de la lucha sin cuartel que mantiene por colocar sus productos en los primeros lugares del ránking de ventas, emplea las más variadas estrategias. En este editorial vamos a comentar una de ellas, que nos ha parecido especialmente preocupante y es la que consiste en publicitar los efectos secundarios de los fármacos de la competencia sin nombrar a éstos y con un formato de divulgación científica. Dos ejemplos de este tipo de publicidad vienen apareciendo en la revista American Journal of Psychiatry en los últimos meses y, como no están disponibles on-line, nos hemos permitido colgarlos en nuestra web para que podáis examinarlos. Uno de ellos dedica dos páginas completas a hablar de la Diabetes inducida por antipsicóticos atípicos y viene firmado por Janssen. El segundo dedica otras dos páginas a todo color y con un tratamiento gráfico no menos impactante, a glosar los potenciales riesgos cardiacos derivados de la prolongación del intervalo QTc. Este último viene firmado por Lilly. No hace falta decir que el primer anuncio es un ataque a la Olanzapina  (aunque no se citan nombres) y que el anuncio de Lilly va dirigido principalmente contra la Ziprasidona de Pfizer (Geodon, en EEUU) y en este caso sí se le cita el primero de una lista de fármacos implicados. 
Estos anuncios pueden perseguir varios objetivos. Está claro que quieren "educar" (presionar) a los médicos y dirigir sus hábitos de prescripción en un determinado sentido, pero no hay que ser muy mal pensado para sospechar una intención de presionar también sobre la propia administración buscando la adopción de alguna medida, sea ésta la no aprobación de un fármaco, la revisión de su prospecto creándole una fama de peligroso o incluso forzar su retirada del mercado. En definitiva, sacar al contrario fuera de la pista. Lo vergonzoso del asunto es que disfrazan como "servicio educativo" (ver sello al lado de la firma de Janssen) una acción bastante barriobajera dirigida no a velar por el bien de los pacientes sino a engordar su cuenta de resultados. 
Y nos parece preocupante este tipo de publicidad por varias razones. En primer lugar, creemos que es una estrategia que puede volverse contra toda la industria farmacéutica a la larga y que están tirando piedras sobre su propio tejado. Con esta política, el grupo de los nuevos antipsicóticos se puede resentir en su conjunto. De ser considerados unos fármacos con un perfil de efectos secundarios más favorable que el de los antipsicóticos tradicionales pueden pasar a ser vistos como una serie de fármacos que producen unos graves efectos secundarios (diabetes, complicaciones cardiacas, etc.) potencialmente fatales. Su imagen y  credibilidad puede verse afectada. Por otro lado, esta publicidad puede caer en manos de la prensa no especializada, y todos sabemos de su falta de rigor habitual y la fácil deriva al sensacionalismo, con lo que se puede generar una alarma desproporcionada. Por supuesto, puede llegar el asunto a manos de los pacientes - y de los abogados de los pacientes- con lo que algún fármaco podría acabar en la picota y hoy puede ser el fármaco del enemigo pero mañana podría ser el nuestro. Por desgracia, cada vez estamos más acostumbrados a que el mérito o demérito de un medicamento se dirima en la arena judicial, en lugar de en las revistas científicas y por medio de cauces científicos, y esta publicidad puede preparar el terreno también a futuras demandas y acciones judiciales. Para que una película tenga éxito uno de los ingredientes más importantes es que tenga un malo muy malo. Cuanto más malo sea el villano más estatura tendrá nuestro héroe y más dimensión alcanzarán sus acciones. Con esta publicidad, los "Labs" parecen haber iniciado una especie de competición por nominar y elegir al peor efecto adverso, el más peligroso, el que hay que evitar a toda costa y éste debe ser, lógicamente, el que produce la competencia. Pero una cosa es que un efecto adverso "triunfe" por "méritos propios" y otra cosa muy diferente es que su "carrera" se programe y dirija interesadamente como si del lanzamiento de una de esas estrellas de la canción tan al uso hoy en día se tratara. Y en esto de los efectos adversos también hay modas. Por lo tanto, se trata de poner de moda, a toda costa, el efecto secundario de la competencia. Y para conseguir este objetivo vale todo, no sólo la publicidad que estamos comentando sino artículos supuestamente "serios" financiados de manera más o menos disimulada por las empresas farmacéuticas y publicados en revistas de "relumbrón". 
Esto último nos lleva también a preguntarnos si el equipo editorial del American hace bien en permitir la publicación tanto de los unos como los otros o si debería tomar cartas en el asunto y controlar estos desmanes. Una cosa es que cada empresa destaque las bonanzas de su botica y pase de puntillas sobre sus inconvenientes pero  llegar a estos extremos no es bueno para nadie. Por otro lado la publicidad sobre fármacos, al ir acercando sus técnicas y argumentos a la publicidad de los productos normales de consumo (también porque cada vez es más evidente que las revistas y los anuncios no los leen solo los médicos, sino también pacientes, grupos organizados, agencias gubernamentales, etc) olvidan u obvian la idea inherente a cualquier tratamiento de que su indicación es siempre una valoración de riesgo/beneficio, y tratan de ofrecer una idea de riesgo nulo/beneficio absoluto, que es imposible, falsa y peligrosa. Es decir, considerar que un fármaco no debe tener ningún riesgo, y colocar estos riesgos fuera de un contexto relacionado el objetivo terapéutico, acerca a los fármacos a cualquier otro objeto de consumo. No se si me lío. Un antiguo dicho decía que los tratamienmtos sin efectos secundarios tampoco tenían efectos "primarios". Esto tiene muchos peligros, pero uno no insignificante es que puede dejar fuera del camino a fármacos muy útiles por la sobrevaloración de efectos secundarios cuyo peligro puede ser perfectamente aceptable y controlable en un contexto médico/terapéutico (y si no, por qué nadie se mete con la clozapina??).

MEDICINA y PSIQUIATRIA

La OMS ha publicado su Informe sobre la Salud Mundial 2001, dedicado a la Salud Mental. Bajo el lema Nuevos Conocimientos, Nuevas Esperanzas, el informe recoge información global sobre la situación en el mundo de la Salud Mental. Aunque es muy genérico, proporciona un repaso general a muchos aspectos relevantes del tema, y termina con 10 recomendaciones:  Proporcionar tratamiento en Atención Primaria Garantizar el acceso a tratamientos psicofarmacológicos eficaces Proporcionar asistencia en la Comunidad Educar e informar a la población sobre los problemas de Salud Mental Implicar a las Comunidades, Familias y Consumidores Establecer programas, políticas asistenciales y legislación a nivel nacional Desarrollar recursos humanos Establecer vínculos con otros sectores Evaluar y monitorizar los programas asistenciales comunitarios Promover una mayor investigación en este campo

ALBANIA : Mental Health Patient Copyright : Boris Missirkov - Georgi Bogdanov / Colors Magazine, Italy

El informe propone tres escenarios prioritarios para la intervención: El llamado escenario A, constituído por los países más pobres donde los recursos son muy limitados, o inexistentes, donde se proponen acciones centradas en el entrenamiento de personal, la disponibilidad de fármacos o la salida de la cárcel de los enfermos mentales; el B, constituído por países con niveles de desarrollo intermedio, sugiere, entre otras acciones, el cierre de hospitales psiquiátricos tradicionales con modelos asistenciales asilares y la integración de la salud mental en la asistencia sanitaria general; para el escenario C, los países con más recursos, se proponen acciones de mejora en la gestión de las asistencia en salud mental en atención primaria, mejorar el acceso a los fármacos más modernos, y mejorar la cobertura de los dispositivos asistenciales comunitarios.
Es difícil estar en desacuerdo tanto con las prioridades establecidas como con las intervenciones propuestas. Pero ¿en qué grupo o escenario podemos situarnos nosotros (es decir, el estado español)?. En lo que respecta a acceso a fármacos, y acceso a servicios asistenciales, la situación es desde luego buena, y garantizada por el sistema de salud universal y gratuíto del que disfrutamos. Pero en lo que respecta a aspectos como el desarrollo de algunos servicios comunitarios, la implicación de atención primaria, la investigación, la implicación de usuarios y allegados en el desarrollo de los programas, la educación de la población y la lucha contra la exclusión, etc, nuestra posición es posiblemente más endeble. Así que teniendo en cuenta que no estamos mal en relación con otros lugares del mundo, el informe puede ser una guía de los aspectos a mejorar y a trabajar para el desarrollo de una asistencia mejor.
La página web de la OMS ofrece acceso al informe completo en formato web y en PDF, aunque sólo en Inglés y Francés (que yo haya sido capaz de encontrar). Pero sí puedes acceder a una selección de algunos de sus capítulos con resúmenes (en castellano) dirigidos a la prensa, la introducción-presentación del informe por parte de la Dra Gro Harlem Brundtland, diversos archivos de audio en formato wave y mp3 de participantes en el informe, incluyendo a la propia Gro, a Benedetto Saraceno (director general de Salud Mental de la OMS) y otras muchas eminencias, y una galería de fotografías que incluye imágenes de personas con enfermedad mental de diversas partes del mundo.

Gestión Intensiva de Casos vs Asistencia Estándar. Y hablando de asistencia comunitaria, el BMJ publica un ensayo clínico controlado que compara lo que denomina standard care con la llamada gestión intensiva de casos. Concluye que no existen diferencias en lo que respecta al control de la conducta violenta que presentan una minoría de pacientes entre ambos métodos de tratamiento. Se me ocurren algunas reflexiones, a bote pronto. Lo que aquí llaman Intensive Care Management es una especie de versión europea del modelo de Asertive Community Treatment americano: sistemas de seguimiento en la comunidad de muy alta intensidad, con disponibilidad de 24 horas, contacto diario, atención domiciliaria, propicia alta dependencia de equipos, y es decidídamente intervencionista ante cualquier situación de mínimo riesgo. Los ECA sobre el tema mostraron inicialmente resultados más que alentadores en los USA, convirtiéndose en el modelo a seguir especialmente para pacientes graves, con alta tasa de recaídas y hospitalizaciones, baja retención comunitaria, y conductas especielmente disruptivas cuando se descompensan. Curiosamente, cuando tal modelo se ha tratado de aplicar en Europa, los resultados parecen mucho menos claros. Se han aducido factores culturales, de falta de fidelidad al modelo, y otras cuestiones. A mí se me ocurre que en los países europeos como el nuestro los pacientes graves no quedan en general dejados de la mano de Dios. Es decir, el acceso a la hospitalización es rápido y sencillo, y es difícil que alguien no intervenga tarde o temprano. Esto hace que haya menor proporción de pacientes homeless, o absolutamente descontrolados. Otra cosa es que reciban el tratamiento más sensato, o que se pasen la vida dando vueltas, en plan puerta giratoria. Pero es indudable que la puerta giratoria, y que gire con cierta facilidad, es mejor que la falta de puerta. Esto puede hacer que no sea tan evidente la eficacia de programas intensivos de seguimiento comunitario, si se comparan con la asistencia estandar, porque la asistencia estándar ya es bastante más intensiva que la habitual quizás en algunos lugares de USA. 

Psychiatric Services (Psychiatr Serv 52:1439-1441, November 2001) publica en su columna sobre cuestiones de rehabilitación (Rehabilitation Rounds), un artículo de Volker Roder y cia (el del IPT) presenta un ejemplo de entrenamiento en habilidades de tercera generación que incluye elementos de corrección cognitiva. Descendiente directo de la llamada integrated psychological therapy (IPT), y desarrollada por el propio Roder y Brenner en la Universidad de Bern en Suiza, el programa afronta déficit en aspectos relacionados con el funcionamiento en la comunidad relativos al alojamiento, la integración laboral y el uso del tiempo libre y recreativo. 

Archives of General Psychiatry (Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1032-1037) publica un estudio acerca de la relación entre el padecimiento de infecciones víricas durante el embarazo, y el riesgo posterior de desarrollo de psicosis, especialmente esquizofrenia. El estudio, del que está disponible el abstract para los no suscriptores, utiliza un diseño de casos-controles, y compara 27 personas afectadas de esquizofrenia y otras psicosis con 54 controles sanos. Concluye que los hijos de madres con niveles elevados de IgG e IgM y anticuerpos para el virus del Herpes Simple Tipo 2, tienen un riesgo mayor de desarrollar esquizofrenia y otras psicosis en la vida adulta.  

Hace ya una temporada nos hicimos eco (no recuerdo ya donde) de los diversos proyectos de archivos de e-prints (archivos electrónicos de artículos de investigación disponibles de forma gratuíta por Internet, y sin el control y la labor de intermediarios de los editores), especialmente del proyecto PubMed Central del premio Nobel y director del NIH usa Harold Varmus. Le habíamos perdido un poco la pista, especialmente por el escaso éxito que la iniciativa, presentada en mayo de 1999 y previsto su lanzamiento en el 2000, ha tenido, gracias a las resistencias y boicoteo de las principales revistas biomédicas. De todas maneras es muy intereresante este artículo de Tony Delamothe, editor del BMJ, que revisa la situación actual de estas iniciativas (incluyendo PubMed, sede del archivo electrónico de Medline, PubMed Central, BioMed Central y Public Library of Science) Cualquiera que esté interesado en el tema, tiene auí una inmejorable ocasión para ponerse al día en un tema que está lejos de convertirse en una amenaza a la edición y publicación de artículos de investigación biomédica tradicional, pero quien sabe que deparará el futuro. Tampoco parecía que los MP3 podrían ser una amenaza para las compañías discográficas.

Monitor in Psychology es la revista de la APA (American Psychologist Association). Su último número (November 2001 Volume 32 Number 10) está dedicado a la tragedia terrorrista en USA y titula su portada Helping a Nation Heal (Ayudando a Sanar una Nación), e incluye testimonios de psicólogos, un artículo del presidente de la APA, PG Zimbardo, titulado Opposing terrorism by understanding the human capacity for evil, e incluso un artículo acerca de cómo las ciencias de la conducta pueden ayudar a combatir el terrorismo Behavioral science gears up to combat terrorism

Esquizofrenia y Síntomas Obsesivos. Psychiatric Times publica un artículo que revisa la relevancia de la clínica obsesivo-compulsiva en el curso de la Esquizofrenia. parte de la base de una muy elevada prevalencia de dichos síntomas en pacientes esquizofrénicos (20-50%), y aborda aspectos psicopatológicos, epidemiológicos y terapéuticos. En este último punto es de resaltar la impresión de que los nuevos antipsicóticos, lejos de mejorar dichos síntomas, pueden contribuir a su exacerbación (algo ya descrito previamente con la clozapina, que yo recuerde), y que si los síntomas son de entidad hay que utilizar medicación específicamente antiobsesiva.

Medicinadefamilia.net es una excelente página web en castellano con acceso a todo tipo de recursos e información dirigida a los médicos de familia. Y además, nos recogen entre sus páginas web recomendadas. Muchas gracias.

El BMJ del 3 de noviembre dedica varios artículos a lo que podríamos llamar salud masculina. El editorial plantea una provocativa pregunta: ¿están los hombres en peligro de extinción?. No me he detenido mucho (se nos amontonan las revistas), pero si te suena sugerente hazlo tú y nos cuentas.

Ortorexia. Es el nombre que recibe un nuevo trastorno de la alimentación, relacionado al parecer con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, y que define la obsesión por consumir alimentos sanos, evitando cualquier componente que se considere, con mayor o menor razón, potencialmente perjudicial para la salud. Por ejemplo, conservantes, fertilizantes, grasas de cualquier tipo, etc. El caso, es que si te pones muy exigente, al final tienes que redicir tanto tu dieta que cabe el riesgo de problemas de desnutrición o carencias alimentarias. La noticia la recoge Diario Médico.

BOTICAS

Psychiatric Services (Psychiatr Serv 52:1510-1514, November 2001) publica un estudio en el que se comparan la Olanzapina, la Clozapina, la Risperidona y el Haloperidol  en pacientes con Esquizofrenia o T Esquizoafectivo y una historia previa de respuesta insuficiente a tratamientos previos. Los resultados muestran que la clozapina es superior, y especialmente en la mejoría del componente de hostilidad medido por la escala PANNS. Y que ni la risperidona ni la olanzapina muestran resultados superiores al haloperidol.  Disponible sólo el abstract

Una completísima revisión acerca de la Galantamina (The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 35, No. 11, pp. 1406–1413), sustancia aislada en 1952 de una planta común en la zona del Cáucaso, y que ha sido extensamente usada en los países del este para revertir los efectos de la  tobocuranina utilizada en procedimientos anestésicos. Su acción anticolinesterásica puede ser útil en el tratamiento de los síntomas cognitivos de la Enfermedad de Alzheimer, y de hecho ha sido recientemente aprobada por la FDA para esa indicación.

En la misma revista (The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 35, No. 11, pp. 1449–1457) puedes acceder también a una completa revisión acerca del manejo del insomnio en pacientes hospitalizados. El artículo revisa las causas del insomnio en esta población, y ofrece recomendaciones sobre el uso de hipnóticos, y sobre medidas alternativas no farmacológicas. 

Archives of General Psychiatry (Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1049-1052) publica un ensayo clínico doble ciego sobre la eficacia de la melatonina en el tratamiento de la Discinesia Tardía (disponible el abstract) Por si no lo sabíais, la melatonina es un potente antioxidante y atenúa la actividad dopaminérgica en el estriado y la liberación de dopamina desde el hipotálamo. El estudio utilizó una dosis de 10 mg/día de melatonina en 22 pacientes con esquizofrenia y discinesia tardía, y muestra por primera vez evidencia de una posible acción beneficiosa.

DrugTopics, una especie de news para farmacéuticos, se hace eco de los resultados de un estudio publicado en el American Heart Journal (Am Heart J 2001;142:617-623), en el que se estudian los efectos del tratamiento con Sertralina en pacientes deprimidos con Infarto Agudo de Miocardio Reciente. Concluyen que les va bien, no solo para la deprsión, sino para la recuperación de la función cardiaca normal.

Diabetes y Clozapina. Annals of Pharmacotherapy (The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 35, No. 11, pp. 1381–1387) publica un artículo disponible a texto completo en el que se describe el quinto caso conocido de cetoacidosis diabética secundaria a tratamiento con Clozapina, y en que se produjo una resolución completa del metabolismo anormal de la glucosa tras la retirada del fármaco. Y es el primer caso estudiado de forma seriada con marcadores de autoinmunidad pancreática y otras técnicas sofisticadas. El estudio revisa también los 29 casos descritos de diabetes asociada a clozapina, y los posibles mecanismos subyacentes.

Mirtazapina y Edema. La misma revista recoge un caso clínico de Edema Períférico asociado a tratamiento con Mirtazapina. Al parecer está en la lista de potenciales efectos secundarios del fármaco. 

El American Journal of Psychiatry publica una revisión (disponible el abstract para no suscriptores) acerca de la relación entre Fármacos Antipsicóticos, prolongación del intervalo QTc, Torsade de Pointes, y muerte súbita. Concluye que el fármaco de más riesgo es la tioridacina, y que los nuevos antipsicóticos, incluyendo la ziprasidona, son razonablemente seguros.

FDA y Baxter. No es propiamente una botica, pero aquí te ofrecemos información sobre el seguimiento que realiza la FDA americana sobre los filtros de diálisis de la empresa Baxter, desgraciadamente tan de actualidad en nuestro país.

INTERNET, CIENCIA Y TECNOLOGIA

Biopress es una web dirigida a Biólogos, que contiene diversa información y una revista on-line, con la particularidad no habitual de ser entermente en castellano. Todavía no son Biomednet, pero todo se andará.

CURSOS y CONGRESOS

• IV Jornadas de Rehabilitación Psiquiátrica. Tendencias de Futuro en Rehabilitación Psicosocial. Organizado por el Hospital Psiquiátrico de Zamudio (Vizcaya). Palacio de Congresos Euskalduna. Bilbao. 22 y 23 de Noviembre de 2001
• VI Seminario Europeo IREFEA 2001. Las Drogas en la Cultura Recreativa. La Inversión de la Diversió. Palma de Mallorca 13-15 de Diciembre de 2001. Puedes acceder al programa completo desde: http://www.irefrea.org/PALMA%202001.doc 
• El Grupo de Acción Comunitaria -Centro de Recursos en Salud Mental y Derechos Humanos- y el Instituto Universitario IEPALA/Rafael Burgaleta, adscrito a la Universidad Complutense de Madrid, organizan el: III Diploma en Salud Mental en Violencia 
• ARAPDIS, Asociación dedicada a la Rehabilitación e Integración Social y laboral de enfermos mentales, organiza el II CONGRESO INTERNACIONAL en REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL INTEGRAL EN LA COMUNIDAD Y CON LA COMUNIDAD que tendrá lugar en Barcelona del 26 al 30 de mayo del 2002. Información: congres2002@arapdis.org www.arapdis.org
• Nueva dirección de la Asociación Vasca de Salud Mental. (OME). En: www.ome-aen.org
• El Palacio de Convenciones de La Habana. Calendario de los eventos que se celebrarán en sus instalaciones durante el año 2002 así como, su proyección hasta el 2004. En: http://www.complejopalco.com

SALA DE LECTURA

¿Alguien se acuerda de King Crimson? Pues para mí sopresa, Fernando Santander, un buen amigo y suscriptor me envío el otro día la dirección de una página web en castellano que recoge un montón de información sobre el grupo, uno de los mitos del rock progresivo y sinfónico. Su evolución en la última década ha sido un pelo rara, y yo todavía los relaciono fundamentalmente con los discos de la primera época, como In The Court Of The Crimson King o In The Wake Of Poseidon. Su último disco hasta el momento se titula The The ConstruKction Of Light; por cierto, su primer tema se llama ProzaKc Blues.

THMA  Txori Herri Medical Association   www.txoriherri.com

• THMhighlights: Este mes, el Informe sobre Salud Mental de la OMS.  Y hemos elegido también uno entre los numerosos artículos de opinión publicados en prensa a raiz del asesinato de José María Lidón: Hablar más Alto, de Germán Yanke.
• Netxorradas: Uno de nuestros temas favoritos: cosas de hombres y mujeres: Así soís (somos) los Hombres
• Los Beautiful Brains en MP3. Nuestro primer single: Serotonina
• Artículos de números atrasados del THMJ: El THMJ ya adelantó hace tiempo muchas de las cuestiones relativas a los peligros de los bichos pequeños para el ser humano. Incluímos dos artículos al respecto ineludibles para toda persona interesada en el tema, y que vienen al pelo en estos tiempos que vivimos:  El Fanatismo, la Intolerancia y otras Enfermedades Transmitidas por Ideovirus. Y Psiquiatría Bacteriológica.
• Los errelatos de la THMA: Noviembre

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