salalecsuicidio

SUICIDIO DESPUES DEL ALTA DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA

Michael Goldacre, Valerie Seagroatt, Keith Hawton

Lancet 1993; 342, 283-286

Resumen.- Las personas con antecedentes de trastornos psiquiátricos tienen un mayor riesgo de suicidio. La política de reducir la duración del tratamiento psiquiátrico intrahospitalario probablemente significa que parte del riesgo de suicidio ha pasado del marco hospitalario al comunitario. Hemos cuantificado el riesgo de suicidio en el año siguiente al alta psiquiátrica en un estudio en la población del distrito sanitario de Oxford en el Reino Unido.

Calculamos las tasas de suicidio por 1000 personas-año en riesgo (tiempo desde el alta al fallecimiento, reingreso subsiguiente o final del estudio) y la tasa estandarizada de mortalidad (TEM) para suicidio, tomando el valor típico de la población general como 1. Entre los pacientes varones la TEM para suicidio (definida como un diagnóstico de suicidio por parte del forense) en los primeros 28 días después del alta del hospital psiquiátrico fue 213 (I.C. 95%, 137-317); la TEM equivalente para las mujeres fue 134 (67-240). El resultado fue similar cuando tomamos para el estudio una definición más amplia de suicidio que pudiera incluir suicidios no detectados como tales, para lo que junto al diagnóstico forense de suicidio, sumamos los casos de diagnóstico aplazado de muerte y los de muerte accidental. La tasa de suicidio en los primeros 28 días tras el alta fue 7× 1 (4× 1-12) veces superior para los pacientes varones y 3× 0 (1× 5-6× 0) veces superior para las mujeres que la tasa para las restantes 48 semanas del primer año tras el alta. La mayor parte de los pacientes estudiados (tanto los que se suicidaron como los que no lo hicieron) habían estado ingresados durante un periodo breve.

Los hallazgos confirman que hay un agrupamiento significativo de suicidios después del alta de hospitales psiquiátricos. Es esencial un apoyo capacitado en la comunidad tras el alta hospitalaria para los pacientes con riesgo alto de suicidio. Una auditoría de los suicidios ocurridos poco después del alta hospitalaria podría ayudar a identificar los pacientes con mayor riesgo para reducir el número de muertes evitables.

Introducción

El suicidio es más frecuente entre las personas con antecedentes psiquiátricos (1-4). La publicación en Inglaterra de "The Health of the Nation" (1) ha centrado la atención en la importancia del suicidio como causa de muerte, especialmente en los varones jóvenes; el mismo documento incluía objetivos para la reducción de las tasas de suicidio en la población general y en el grupo de personas con enfermedades mentales severas (5).

El trasvase gradual de gran parte del tratamiento psiquiátrico de las instituciones a la comunidad significa que parte del riesgo de suicidio de los pacientes psiquiátricos se ha desplazado del medio hospitalario al comunitario. Cuando un individuo se suicida después del alta del hospital, especialmente poco después, puede cuestionarse lo acertado del alta y la adecuación de los servicios de apoyo comunitarios. Un estímulo para nuestro estudio fue el conocimiento en nuestro medio de casos de suicidio poco después del alta hospitalaria. Queríamos averiguar si estos suicidios son casos aislados e inexplicables, o si existe un agrupamiento general de suicidios poco después del alta. Cuantificamos las tasas de suicidio en una población inglesa determinada durante el primer año después del alta de hospital psiquiátrico, prestando una especial atención al patrón temporal de los suicidios en relación con el alta.

Sujetos y Métodos

Utilizamos datos del estudio de cruce informático de historias de Oxford (ORLS) (6,7) que trabaja con resúmenes estadísticos de las historias clínicas de los pacientes ingresados en los seis distritos sanitarios del área de la Autoridad Sanitaria Regional de Oxford desde mediados de la década de los 70 hasta la implantación de los bancos de datos Korner en 1987 (8). Se obtuvieron certificados de defunción de todas las personas que residían en la región en el momento de su fallecimiento, con independencia del lugar del mismo. Se cruzaron los resúmenes estadísticos de la estancia hospitalaria y de la muerte correspondientes a cada individuo. Analizamos los datos sobre los pacientes de más de 14 años que residían en la región y fueron dados de alta de un hospital psiquiátrico entre 1979 (cuando se introdujo la CIE-9) a 1985, ambos inclusive. Incluimos las muertes producidas en este grupo de pacientes hasta el fin de 1986 y excluimos las estancias hospitalarias durante las cuales se produjo el fallecimiento, las que terminaron en traslado a hospital general o residencia y las que terminaron en alta voluntaria o fuga. Se definió la muerte por suicidio, en primer lugar, como tal diagnóstico forense de causa de muerte en el certificado de defunción. Sin embargo, se suele considerar que esta definición es demasiado estrecha (9-11). Por este motivo utilizamos también otra definición aceptada, más amplia, que incluía no solo el diagnóstico de suicidio, sino el diagnóstico aplazado (actualmente "causa de muerte no determinada") y los diagnósticos de "muerte accidental". Se examinaron los certificados de defunción de todas las personas incluidas en el estudio para confirmar que se había codificado correctamente el diagnóstico de causa de muerte en todos los casos. Se examinaron también los certificados de defunción y las historias clínicas de las personas que murieron en los primeros 28 días tras el alta para comprobar si el paciente había recibido efectivamente el alta. Encontramos que 19 de los pacientes fallecidos no habían recibido el alta formal; que o bien habían salido de alta voluntaria, o se habían fugado, o estaban de permiso. Tras el fallecimiento se había cerrado las historias clínicas de estos pacientes como si el paciente hubiera recibido el alta, con la fecha de fallecimiento como fecha de alta. Excluimos del estudio estos 19 pacientes.

Las tasas de suicidio se calcularon por 1000 personas-año en riesgo por medio de un programa de ordenador (12). Este método se ajusta a la diferente duración de los seguimientos. Cuando un paciente había tenido más de un ingreso, cara a nuestro estudio se consideró al paciente en riesgo de muerte tras el alta hospitalaria en el tiempo desde el alta al reingreso, y nuevamente en riego desde la siguiente alta, computando un segundo periodo de riesgo a partir del día siguiente a la segunda alta. Se computó el periodo de riesgo después de cada alta desde el momento del alta hasta que se produjera para cada paciente uno de los siguientes tres acontecimientos: día final del estudio (31-12-86), fecha de muerte o fecha del siguiente ingreso. Se calcularon las Tasas Estandarizadas de Muerte (TEM) con el mismo programa informático e intervalos de confianza que los de las TEM de las tablas publicadas. La población standard o control fue la del área de la Autoridad Sanitaria Regional de Oxford. Se calcularon por separado las TEM correspondientes al primer año tras el alta y las propias de los periodos desde el día al 1 al 28 y del 29 al 365.

Valoramos hasta qué punto es mayor el riesgo de suicidio poco después del alta hospitalaria calculando el ratio de muertes observadas frente a las esperadas en los primeros 28 días tras el alta. Las muertes "esperadas" se basaron en las tasas encontradas para el resto del primer año después del alta. En otro trabajo hemos llamado a esta estadística comparativa Ratio de Mortalidad Relativa (RMR). Se compararon las tasas y las TEM en los diferentes grupos de pacientes mediante modelos de lineales troncales preparados mediante el sistema GLIM (14)

Resultados

El estudio comprendía las historias de 14240 personas mayores de 14 años, con un total de 26864 ingresos y altas sin traslado a medio residencial. En el año siguiente al alta, murieron 134 personas (0.9%) fuera del hospital con un diagnóstico de suicidio, diagnóstico abierto o muerte accidental. Se muestra el perfil de estos fallecimientos en el tiempo en la figura.

Las tasas de suicidio fueron mayores en los varones para todos los grupos de edad; fueron también superiores en el grupo de 45 a 64 años para ambos sexos (Tabla 1). Las muertes con un diagnóstico de suicidio como causa de muerte en los primeros 28 días tras el alta fueron en los varones 213 veces más frecuentes que lo que sería esperable en 28 días en la población general. En las mujeres, este exceso de muertes ascendía a 134 veces. Las TEM para el periodo entre los días 29 y 365 después del alta fueron 30 para los varones y 45 para las hembras. La TEM por suicidio para todo el primer año después del alta fue 50 para los varones (IC 95%, 37-67) y 57 para las mujeres (41-47). La RMR por suicidio (comparando las muertes por suicidio en los primeros 28 días y en el periodo desde el día 29 al 365) fue 7× 1 para los varones y 3× 0 para las mujeres. La RMR variaba poco en los diferentes grupos de edad, lo que indica que el incremento riesgo de suicidio en los primeros momentos tras el alta es generalizado. Los resultados para los casos de muerte por suicidio según los criterios estrecho y amplio de suicidio fueron similares, pero las RMR fueron un poco inferiores para la definición amplia. Este hallazgo sugiere que en las mismas condiciones hay una mayor tendencia a dar un diagnóstico de suicidio en los primeros días tras el alta, mientras que a medida que pasa el tiempo los diagnósticos tienden a hacerse más vagos y se introducen las muertes no determinadas y las muertes accidentales.

Entre los varones, la TEM por suicidio variaba de forma considerable según el diagnóstico al alta (excluyendo "otros diagnósticos", =16.6, g.l.=4, p<0.01) en los 28 primeros días tras el alta, pero no así desde el día 29 al 365 ( =5× 5, gl=4, p=0.2). En las mujeres no había una variación significativa de las TEM por suicidio en relación con los diagnósticos ( =2× 0 y 1× 6; gl=4, p>0× 5). En los hombres las TEM por suicidio más altas se dieron el las personas con un diagnóstico al alta de depresión y psicosis afectiva, y las más bajas, en la esquizofrenia y la dependencia del alcohol. La estancia media previa al último alta fue de 14 días (rango intercuartil: 5× 5-36) en los pacientes que se suicidaron, y 15 (6× 5-36) en los demás.

Discusión

Hemos encontrado que el riesgo de suicidio en el año siguiente al alta hospitalaria es muy superior al de la población general, y que el mes posterior al alta es una época de especial riesgo. ¿Ha podido influir en nuestras conclusiones algún artefacto? El cruce informático del ORLS de las historias clínicas y los certificados de defunción se realiza con un alto grado de corrección. Una vez que se produce un fallecimiento en la región se conoce el dato, independientemente del lugar en que se haya producido. No se registran los fallecimientos de las personas que marcharon de la región para siempre (aproximadamente un 2% al año). El efecto de esta pérdida de muertes en el primer año tras el alta sería pequeño, y en todo caso se traduciría en que hemos contabilizado un número ligeramente inferior de suicidios. Algunos suicidios se dieron en los pacientes se fugaron o salieron de alta voluntaria, que administrativamente se consideraban como dados de alta. Al excluir estos pacientes de nuestro estudio se evitó esta fuente de error. En futuras comunicaciones abordaremos los suicidios de los pacientes fugados y los producidos durante el ingreso.

Es un hecho conocido que las tasas de mortalidad, incluida la debida a suicidio, son mayores en los pacientes psiquiátricos que en la población general (1-4,16-22). La mayor parte de los estudios refieren un incremento general del riesgo a lo largo de periodos de seguimiento dilatados. Sin embargo, hay menos documentación sobre los patrones de suicidio a corto plazo tras el alta psiquiátrica. No conocemos ningún otro estudio similar reciente en el Reino Unido con el cual comparar nuestros hallazgos, por lo que no sabemos si nuestros resultados reflejan la situación de todo el país. El periodo de mayor riesgo en nuestro estudio fueron las cuatro primeras semanas tras el alta, lo que sugiere que la propia alta podría incrementar la vulnerabilidad al suicidio en los pacientes psiquiátricos. Entre las posibles explicaciones cabe señalar la percepción de pérdida de apoyo, menor supervisión, recaída al verse nuevamente expuesto a problemas en el medio habitual, abandono del tratamiento, o que el paciente no esté todavía bien. Las dos principales razones para indicar el ingreso psiquiátrico son la gravedad del trastorno y el riesgo de suicidio. Por lo tanto, la tendencia actual de reducir la utilización del tratamiento hospitalario significa probablemente que está aumentando el riesgo de suicidio entre las personas que son ingresadas. La estancia media en los pacientes de nuestro estudio fue corta. No se trataba de pacientes crónicos cuya alta significaba su desinstitucionalización.

El riesgo de suicidio en el primer año tras el alta hospitalario parecía ser superior en los pacientes con trastornos afectivos, lo que coincide con el mayor riesgo de suicidio en cualquier momento en los pacientes con estos trastornos. Nuestro hallazgo destaca la importancia del mantenimiento del tratamiento antidepresivo y el uso de medicación profiláctica en los pacientes con episodios recurrentes. Debe existir también un adecuado apoyo comunitario, incluyendo centros y hospitales de día, y atención especial a los signos precoces de recidiva depresiva.

El suicidio es una consecuencia tan importante de la enfermedad psiquiátrica que los servicios psiquiátricos como proveedores, y los compradores deberían estar bien informados acerca de las tasas de suicidio en las poblaciones dadas de alta a tratamiento comunitario, ya sea mediante seguimientos individuales o el estudio cruzado de certificados de defunción. Nuestro estudio no tenía como objetivo valorar si alguno de estos suicidios podría haberse evitado (22). Las únicas variables sociodemográficas que hemos estudiado han sido la edad, el sexo y el diagnóstico al alta en tanto que factores pronósticos. Otros autores han indicado que estas variables tienen un bajo valor predictivo de suicidio (2,23). Sin embargo, mediante auditorías asistenciales, "autopsias psiquiátricas" e investigaciones confidenciales podrían identificarse factores de riesgo evitables (24,25).