BOOK FORUM

 Nancy D. Famosa, Editor

BANAPPLE SD, MOONSHADOW MD (Eds): Neo-Hippocratian Psychiatry: A Hope for Treatment-Resistant Diseases.  Awksand and sons, Baltimore, 1991.

El libro de los Profesores Banapple y Moonshadow no es sólo una útil referencia para el clínico en su pelea cotidiana con trastornos refractarios al tratamiento, sino que, a nues­tro entender, tiene todos los augurios para llegar a ser una obra de importancia capital en los anales de la Psiquiatría.  Y es que nos hallamos ante lo que podría considerarse la carta de presentación y constitución de una nueva corriente psiquiá­trica: La de los Neohipocráticos.

En la introducción, se enlaza esta nueva corriente con la llamada escuela neokrepeliniana, que floreció en los USA en los años 1980 y 1990 y cuyo máximo exponente fue, posiblemen­te, el DSM-III (1980) y su versión revisada, el DSM-III-R (1987).  La corriente neokrepeliniana surgió como contestación a la tradicio­nal psiquiatría americana, de orientación psico­dinámica o psicoanalítica, a la que tildaba de acientífica.  Los psiquiatras neokrepelinianos propugnaban una concepción médica de la Psiquiatría y huían de posicionamientos dinámi­cos, defendían el enfoque clínico, y los sistemas diagnósticos operativos.

La Psiquiatría Neokrepeliniana contaba además con un poderoso y orgulloso arsenal terapéutico médico-científico que incluía una amplia gama de psicofármacos y tratamientos físi­cos (electroshock), y disponía de instrumentos para cuantifi­car la sintomatología (escalas), sofisticados aparatos para valorar alteraciones estructurales aparentemente relacionadas con las enfermedades (TAC, RNM), y toda una serie de tests biológicos que permitían una mejor taxonomía de los cuadros (como el Test de Supresión con Dexametasona) o calibrar las pautas de tratamiento (niveles plasmáticos de fármacos).

Sin embargo, la soberbia Psiquiatría Neokrepeliniana se estrelló ante cuadros que o por ser difíciles de clasificar o por no mejorar con los tratamientos al uso, no podían inte­grarse satisfactoriamente en el modelo propuesto.  Para el primer caso se adoptó la solución de compromiso de apellidar a ciertos trastornos de "atípicos"; para el segundo, se comenzó a hablar de trastornos "refractarios" o "resistentes" al tratamiento. 

Un caso particularmente descorazonador era el de las depresiones resistentes, ante las que se estrellaban presti­giosos clínicos y antidepresivos.  Y es aquí donde hacen acto de presencia los neohipocráticos.

Con la convicción de que las teorías monoaminérgicas no dan más de sí, dos jóvenes clínicos eeuuenses, los drs Banap­ple y Moonshadow, realizan, en 1990, una audaz vuelta a los orígenes de la Medicina occidental.  Es en Hipócrates de Cos, y no en los neurotransmisores, donde aspiran a encontrar la respuesta al enigma del tratamiento de la depresión resisten­te.

Como se recordará, la Medicina Hipocrática postulaba la existencia de cuatro humores, asentados en órganos específi­cos, que se correspondían con los elementos y cualidades de Empédocles y daban cuenta de diferentes temperamentos:

·        Al aire (elemento) y al frío (cualidad) correspondía la flema, que tenía su base en el cerebro, y que daba origen al temperamento linfático.

·        A la tierra y el calor correspondía la sangre, alojada en el corazón y responsable del temperamento sanguíneo.

·        Al agua y a la humedad correspondia la atrabilis o bilis negra, que se alojaba en el bazo y que era responsable del temperamento atrabiliario o melancólico.

·        Por fin, al fuego y a la sequedad correspondía la bilis, alojada en el hígado y responsable del temperamento colérico

La influencia de factores externos e internos haría que el equilibrio fisiológico entre los humores (eucrasia) se perdiese, apareciendo el desequilibrio o discrasia.  Un caso particular es el del exceso de Bilis Negra, que daría lugar a la Melancolía, con tristeza, desesperación.

Banapple y Moonshadow se interesaron a continuación por la Melancolía.  Es de todos conocido el significado actual de este término como un cuadro depresivo severo y difílmente empatizable, amén de a menudo de escasa respuesta al trata­miento.  Se plantearon entonces una pregunta genial: ¿Podrá Hipócrates ayudarnos a resolver el problema de las depresiones resistentes?  En su afán investigador bibliográfico, Banapple y Moonshadow descubrieron, además, que Rufo y Galeno habían descrito tres formas de melancolía

·        Una melancolía global, en la que la sangre se sobrecarga de los venenos de la bilis negra, lo cual se traduce en una afectación de todo el organismo.

·        Una melancolía limitada al efecto de la bilis negra sobre el cerebro.

·        Una melancolía hipocondriaca, con almacenamiento de la bilis negra en el territorio infradiafragmático, dando lugar a modificaciones digestivas y abdominales, acompañados, por una parte, de flatulencia (melancolía flatuosa), y, por otra parte, de síntomas psíquicos como miedo (phobos) y tristeza (dysthymíe).

 

En la melancolía flatuosa Banapple y Moonshadow recono­cieron lo que actualmente se conoce como "somatizaciones", y en el componente psíquico de la melancolía hipocondriaca, la constela­ción de los llamados síntomas ansioso-depresivos. De esta manera, y gracias a una audaz vuelta a Hipócrates y Galeno, Banapple y Moonshadow conseguían demostrar la raíz humoral de la interrelación entre la depresión, la ansiedad y las somatizacio­nes, y hallar la explicación de la buena res­puesta de estos cuadros a abordajes terapéuticos similares (antidepresivos).

En este punto, estos geniales autores USA se plantearon si no sería posible asentar la terapéutica de las depresiones resistentes sobre estas mismas bases hipocráticas.  En la onda de este razonamiento se inclinaron por atacar el bazo, reser­vorio de la malhadada y perversa bilis negra: Evidentemente, la solución estaba en esplenectomizar al paciente.

Su primer paciente fue Mr A., un hombre de 52 años, de raza blanca, soltero ("a white, single, 52 year-old male") que arrastraba una intensa depresión mayor de varios años de evolución con nula respuesta a las terapéuticas convenciona­les, a las vírgenes milagreras más reputadas de su condado y a los curanderos más afamados del estado de Minnessota. Su enfermedad le había incapacitado socialmente hasta niveles preocupantes, impidiéndole asistir a fiestas, cumplir con sus deberes religio­sos y acudir los sábados a presenciar el parti­do de equipo de baseball favorito.  Una vez obtenido su con­senti­miento informado, Banapple y Moonshadow, procedieron a realizarle la esplenectomía.  Los resultados, prometedores ("promising") en un primer momento tornáronse espectaculares transcurridas pocas semanas. El paciente recobró la eutimia, reanudó su actividad laboral, fue readmitido en su ambiente social y se echó novia ("got a girlfriend").

A los dos años de la operación el paciente se mantiene asintomático, y la única terapéutica de mantenimiento a que es sometido consiste en drenajes hipocondríacos cada seis meses. Como único efecto secundario cabe destacar una poliglobulia que, por lo demás, no interfiere en el funcionamiento sociola­boral del paciente.

Los prometedores resultados de esta experiencia auguran un feliz futuro a la Psiquiatría Neohipocrática. Banapple y Moonshadow prometen en su libro encontrar las proporciones adecuadas de discrasia para cada enfermedad mental.  La ciru­gía psiquiátrica (que no la psicocirugía) ha nacido con esta obra. 

BANAPPLE SD, MOONSHADOW MD (Eds): Neo‑Hippocratian Psychia­try: Further Advances in Treatment‑Resistant Disea­ses.  Awksand and sons, Balti­more, 1993.

Nos hallamos ante una nueva aportación de los Profeso­res Banapple y Moonshadow, conocidos líderes de la corrien­te Neohipocrática de la Psiquiatría, en la que se centran en el diagnós­tico y tratamiento de la histeria.

En la introducción del libro, Bannapple y Moonshadow nos recuerdan los fundamentos de la escuela Neohipocrática, tan en boga hoy en día en los Estados Unidos.  Así, los autores describen cómo el fracaso de la Psiquiatría neo­kraepeliniana en el tratamiento de determinados cuadros les llevó a retomar los clásicos más clásicos buscando una solución a tan arduo problema.  En su pesquisa, Bannapple y Moonshadow llegaron hasta la teoría de los humores de Hipócrates, lo que les permitió dar con una explicación patofisiológica para la depresión resistente (melancolía, en su terminología particular).  Desdichadamente, esta teoría no era satisfactoria para explicar y tratar determi­na­dos cuadros, como algunos trastornos de personali­dad, los cuadros conversivos o disociativos y ciertas somatiza­cio­nes.

Sin embargo, la respuesta estaba en en el mismo Hipó­crates. Bannapple y Moonshadow nos explican, en el segundo capítulo, cómo dieron con la clave gracias a una afortunada casualidad ("a serendipituous finding") y a una paciente ("a white, female, 35 year-old subject") que ingresó en la planta de Otorrinolaringología de la presti­giosa Febrero Clinic para estudio de una disfagia.  En efecto, cuando los otorrinolaringólogos ya habían des­cartado organicidad y habían valorado el cuadro como psicó­geno, el psiquiatra interconsultor encargó por equivocación una RNM en la que el radiólogo apreció una imagen extraña, que hacía efecto masa desde el exterior en el tercio supe­rior del esófago y que tenía el aspecto de un útero. 

Esta observación clínica abría sugestivos interrogan­tes y evocaba nuevamente a Hipócrates, quien había relacio­nado la histeria con las migraciones del útero frustrado por la continencia a lo largo de todo el orga­nis­mo, hasta llegar al cerebro, donde saciaba sus apetitos con la sus­tancia blanca (susti­tutiva del esperma).  Espo­lea­dos por tan impresionante hallazgo ("such an striking finding") Ban­napple y Moonshadow proce­die­ron a reali­zar un estudio prospectivo cuyos resultados, a juicio de sus propios autores, revolucio­narán la Psi­quia­tría Mundial.

En el estudio participaron 3000 mujeres, que reci­bían tratamiento tanto en la Unidad de Psiquiatría de la Febrero Clinic ("admitted to our inpatient unit") como en las consultas externas del mismo centro ("outpatient cli­nic") por cuadros tales como diferentes formas de trastor­nos somatoformes (especialmente conversivos), trastornos diso­ciativos, trastorno histriónico de la personalidad, disti­mia, y otros, que podrían corresponder en su conjunto a la antigua concep­ción de la histeria.  En todas ellas, Bannap­ple y Moonsha­dow buscaron -y hallaron- el hipotético útero errante ("a wandering womb") por procedimientos tales como RNM, laparo­tomía, marcaje con isótopos (método éste que permite, además, seguir los desplazamientos uterinos), PET y, en su caso, necropsia.  Sus conclusiones son verdadera­mente impresionantes ("impressi­ve"):

·        En los trastornos conversivos, el útero se desplaza hasta áreas cerebrales motoras o sensitivas (según el caso), donde sus contorsiones y convulsiones histéricas generan las anestesias o parálisis incongruentes tan carac­terísticas de la histeria. 

·        Para explicar las pseudoepilep­sias histéricas, tan en boga en la Salpetrière de Charcot, Bannapple y Moonsha­dow avan­zan la hipótesis de la secreción de sustan­cias tóxicas que irritan las neuronas vecinas; proponen asimismo una otra expli­cación ("alternati­vely"): que el propio útero ejerza un efecto masa con daño e irritación neuronal.

·        El bolo histérico se debe a que el útero ejerce una compresión esofágica desde el exterior en su peregrinar histérico hasta la cabeza.

·        Los trastornos disociativos se deben a que el útero ejerce su acción devoradora de la sustancia blanca ("mye­linophagia") selectivamente en sistema reticular activador ascendente.

·        Finalmente, los trastornos histriónicos de la perso­nalidad responden a la ubicación del útero en el lóbulo frontal, con mielinofagia subsiguiente.

Los hallazgos de Bannapple y Moonshadow no admiten réplica, y se documentan con numerosas imágenes que impiden toda duda.  Por otra parte, los autores afirman que los nuevos esquemas nosológicos, al desterrar el término neuro­sis o disgregar la histeria en nuevas y extrañas categorías diagnósticas, han hecho que las enseñanzas de Hipócrates sobre el particular se hayan olvidado, con el consiguiente retroceso científico y terapéutico.  Por todo ello se suman a las críticas al DSM-III y DSM-III-R (Para un análisis crítico y anatemizante, ver Echegaray R, en "Encuentros del Comité de Sabios", 5674: 1-9936, 1993).

Desde el punto de vista terapéutico, Bannapple y Moonshadow son, sin embargo, pesimistas, y reconocen las limitaciones de la Cirugía Psiquiátrica en estos trastor­nos.  En efecto, la extirpación neuroquirúrgica del útero en sus diferentes ubicaciones encefálicas parece problemá­tica, y es de temer que las intervenciones causen en algu­nos casos importantes lesiones a la paciente.  Otra posi­bi­lidad sería la de atraer químicamente al útero a su ubica­ción original, pero los experimentos de Bannapple y Moons­hadow, con sustancias que no especifican, no han dado hasta la fecha frutos apreciables.

            Los autores, por lo tanto, proponen las medidas pre­ventivas que consideran prometedoras ("promising"):

La meritoria aportación de los Profesores Bannapple y Moonshadow adolece de un defecto, ya que al responsabilizar del cuadro al útero no se explica la histeria masculi­na.  Bannapple y Moonshadow, conscientes de este aparente fallo, se adelantan a dar su respuesta: Para ellos, la histeria masculina es una entelequia, surgida de mentes calenturien­tas, que han tergiversado la tradición hipocrática sobre la histeria.  Al efecto presen­tan su dilatada casuística, fruto de muchos años de trabajo clíni­co, en la que demues­tran que todas las mujeres histéric­as que han atendido son mujeres.

Finalmente, en el último capítulo, adelantándose a las consabidas críticas desde sectores feministas más o menos pseudocientíficos, Bannapple y Moonshadow dejan bien claro que el progreso de la Ciencia no puede verse comprometido por las protestas de un coro de histéricas, y recomiendan a todas sus críticas que se histerectomicen ("Give'em hyste­rics hell").

Txori-Herri Medical Association, 1999

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