psicoesen

LAS PSICOTERAPIAS ESENCIALES

(The Essential Psychotherapies)

GAVIN ANDREWS(1)

Br J Psychiatry, 162, 447-451, 1993

La Psiquiatría va definiendo con seguridad y confianza crecientes el efecto beneficioso que puede esperarse de cada tratamiento (WHO, 1991). La OMS ha publicado una lista de los tratamientos medicamentosos esenciales, pero ni este organismo ni instancias nacionales competentes han examinado nunca los Tratamientos No Medicamentosos (TNM). Este artículo examina la utilidad de las Psicoterapias (Pt) como tratamientos para personas con trastornos psiquiátricos, en el marco de un Servicio de Salud, ya sea financiado mediante seguros privados o mediante impuestos. No trataremos de la utilidad de la Pt privada, ya que lo que la gente haga con su dinero es asunto suyo. Sin embargo, a la hora de decidir cómo distribuir un presupuesto sanitario limitado, deberían elegirse los tratamientos que son más efectivos, seguros y baratos que otras alternativas. No está claro cómo deberían valorarse y jerarquizarse entre sí la eficacia, la seguridad y la efectividad en relación al coste, pero hay acuerdo respecto a que no deberían emplearse tratamientos inefectivos, lesivos o costosos.

Pt Dinámica (PtD)

Freud formuló una teoría del trastorno mental, un método para investigarlo y un tratamiento relevante; asimismo, contribuyó considerablemente a nuestra comprensión de la vida mental humana, y sus ideas humanizaron la sociedad. Sin embargo, la importancia de sus ideas no significa que los tratamientos derivados de su trabajo sean automáticamente válidos. Hace doce años, Smith et al (1980) publicaron un metaanálisis que afirmaba los beneficios de la PtD. Denominaban a las PtD "Pt del desarrollo"(2), un término más adecuado, ya que acepta que muchos psicoterapeutas, desde Freud y los postfreudianos, hasta Klein y Kohut hayan conceptualizado que el objetivo de la terapia es remediar algún defecto madurativo en el desarrollo de la personalidad, con lo que se promueve la autonomía emocional. Una rasgo característico de la PtD es que es un proceso no estructurado. El diagnóstico en términos dinámicos se hace aparente a medida que el terapeuta explora y clarifica las experiencias emocionales del paciente en la transferencia, situando lo que se ha ido descubriendo en el marco teórico utilizado.

Andrews & Harvey (1981) utilizaron los datos de Smith et al y restringieron su reanálisis a 81 estudios de pacientes con trastornos neuróticos, comparando el progreso de los grupos de pacientes tratados con controles en lista de espera para Pt. Las Pt Conductuales (PtC) fueron en promedio superiores a las PtD o Verbales, que a su vez fueron superiores al counselling o los tratamientos placebo. Sin embargo, Prioleau et al (1983) no estuvieron de acuerdo con estos hallazgos. Seleccionaron 32 estudios directos, controlados con placebo, de PtD, sin tener en cuenta el diagnóstico o si los clientes habían solicitado la Pt, y no encontraron pruebas de que la PtD fuera superior si se le compara directamente con placebo. Los comentarios y editoriales que siguieron a aquel artículo señalaban acertadamente que los estudios analizados por estos autores eran triviales y no representaban la práctica habitual de la PtD. La mayor parte de los comentarios, incluido el mío (Andrews, 1983) aseguraban que las conclusiones del trabajo de Prioleau et al eran erróneas, pero no citaban ningún estudio controlado que demostrara que la PtD fuera superior al placebo. El artículo de Prioleau et al, aunque se basa en datos inadecuados, constituye un reto para que se demuestre que existen datos mejores, datos que demuestren que la PtD sea superior al placebo, o a un correcto cuidado clínico rutinario, o incluso al apoyo y consejo por parte de un asesor amable (3) (Strupp & Hadley, 1978).

Hasta la fecha, no han aparecido indicios de que esto sea así, y en tres revisiones recientes no se ha podido demostrar que la PtD sea superior al placebo. Andrews (1991a) se centró en estudios y revisiones publicados en 1989-1989, y concluyó que "...no se ha demostrado que la PtD, a pesar de su popularidad entre pacientes y terapeutas, sea superior al placebo en las neurosis o los trastornos de personalidad. Los casos en los que se recoge una mejoría en trastornos de personalidad tras PtD de larga duración pueden deberse a la combinación de la maduración normal y los efectos inespecíficos del cuidado clínico continuado". Svartberg & Stiles (1991) dirigieron un metaanálisis de los 19 estudios comparativos de resultados clínicamente relevantes realizados entre 1978 y 1988, concluyendo que la PtD de corta duración era superior a no seguir ningún tipo de tratamiento a la terminación de la terapia, pero que esta superioridad no se mantenía a los 6 o 12 meses de seguimiento. La PtD era inferior a otras Pt (el 63% de las cuales eran cognitivo-conductuales) al final del tratamiento, y esta diferencia se hacía más aparente en el seguimiento. Finalmente, Crits-Christoph (1992) encontró que la PtD breve sólo era significativamente superior a la lista de espera, y no al placebo o a tratamientos específicos.

Ante estas conclusiones tan generalizadamente desfavorables es importante tener claro dos cosas: la representatividad de la PtD que se está investigando y los criterios por los cuales podría valorarse la efectividad. Las tres revisiones se centraron en estudios que habían comparado una PtD con un tratamiento placebo o con otra forma de Pt. La PtD larga duración no suele ser objeto de investigación, por lo que la información recogida en estos estudios se refiere principalmente a periodos más cortos de tratamiento, que pueden ser representativos de las PtD realizadas en condiciones de carencia de seguro sanitario (Howard et al, 1986), pero que duran sólo una décima parte de la duración habitual de las PtD cuando existe un seguro ilimitado (Andrews & Hadzi-Pavlovic, 1988).

Las estrategias para evaluar una forma de Pt están bien establecidas (Andrews, 1989). Al final del tratamiento, tanto los síntomas (puntuados por los terapeutas) como las quejas (puntuadas por los pacientes) deberán reducirse. Deberá mejorar la capacidad para trabajar y para relacionarse y deberán reducirse también factores de riesgo que, como ciertas vulnerabilidades de la personalidad, podrían llevar a la recidiva. Existen procedimientos de medida fiables y válidos para todas estas dimensiones. La mejoría deberá persistir tras la conclusión del tratamiento y ser mayor que tres posibles factores confusionantes: la remisión espontánea, la regresión a la media y la respuesta a placebo o al cuidado clínico no específico a lo largo de un periodo similar a la duración de la Pt. Para controlar los dos primeros efectos debe contarse con un grupo en lista de espera o no sometido a tratamiento, mientras que con unas condiciones de placebo se consigue controlar los tres efectos. El buen cuidado clínico sería un cuasiequivalente a placebo éticamente aceptable en estudios sobre Pt a largo plazo. Pero hay aún otro aspecto sobre el que hay que ser cauto. Puesto que hay muchos estudios, publicados o no, que encuentran que la PtD no es efectiva, si aparece un solo estudio que encuentre efectividad habrá que considerar en principio que se trata de un simple falso positivo, ya que en los niveles de significación estadística convencionales, aparecerán resultados positivos por azar en el 5% de las ocasiones.

Existe un estudio que demuestra que puede investigarse sobre PtD de larga duración, y que demuestra la necesidad de grupos de control. Stevenson & Meares (1992) consiguieron una mejoría de una desviación standard después de 100 horas de Pt en pacientes con trastorno borderline de la personalidad. He afirmado en otro lugar (Andrews, 1992) que el 50% de los adultos con trastorno borderline de la personalidad no cumplirán ya los criterios diagnósticos a los 10 años del diagnóstico. Puesto que los pacientes comienzan la terapia cuando sus síntomas son más acusados y responden al placebo del buen cuidado clínico, la mejoría de una desviación standard en dos años obtenida por Stevenson & Meares podría atribuirse al efecto de los tres factores confusionantes. Sólo si obtienen un resultado positivo en un estudio controlado frente a placebo y consiguen que este hallazgo se replique en otros centros podrán decir estos autores que su técnica psicoterapéutica es efectiva.

Los psicoterapeutas dinámicos han dicho siempre que su tto es beneficioso. En Medicina muchos tratamientos no han podido demostrar formalmente su eficacia, por lo tanto, ¿por qué esta preocupación en el caso de la PtD? Hay dos razones: preocupación por la seguridad y preocupación por los costes. La relación terapéutica en la PtD de larga duración es muy íntima, y se ha informado que los terapeutas influyen en los valores éticos y morales de los pacientes (Kelly, 1990). Los comentarios de Masson (1990) contra la terapia hacen que uno se pregunte cómo los terapeutas dinámicos pueden comportarse tan mal, pero un relato de las experiencias de los pacientes en la terapia (Dinnage, 1988) muestra que una PtD nada excepcional puede hacer daño (4) también al hurtar la esperanza e impedir la recuperación ordinaria. Los psiquiatras que han estado en terapia o análisis durante años con una frecuencia dos veces y media superior haber mantenido relaciones sexuales con sus pacientes (5) (Gartrell et al, 1986; Pope, 1990). Puesto que el 10% de los profesionales de salud mental refieren que su terapia personal les causó daño, el número de pacientes dañados que no se quejan podría ser considerable.

La PtD es cara. En Australia se ha calculado que el 15% de los psiquiatras se dedican a la PtD de larga duración, con una dedicación media de 330 horas por paciente (Andrews & Hadzi-Pavlovic, 1988). Puesto que de cada 100.000 personas 1600 están en tratamiento con psiquiatras, psicólogos, equipos de salud mental comunitarios o generalistas, por neurosis o trastornos de la personalidad (Andrews, 1991b), los psicoterapeutas dinámicos australianos sólo pueden completar el tratamiento del 0.5% de estas personas al año. Resulta caro que el 15% de los psiquiatras se dedique al 0.5% de los pacientes menos enfermos. En resumen, la falta de eficacia a pesar de la considerable investigación realizada, el riesgo cierto de causar daño y su alto coste de hacen que la PtD de larga duración no parezca la opción preferida de un sistema sanitario o de un seguro sanitario. En el clima medicolegal actual la posibilidad de hacer más investigaciones sobre PtD sin contar con un consentimiento explícito y previsor parece remota.

Pt Cognitivo-Conductual (PtCC)

La PtCC se ha desarrollado a partir de trabajos originales y bastante dispares de psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas. Su desarrollo fue paulatino, a veces a partir de la teoría, pero a menudo como una respuesta diseñada ad hoc para una determinada situación clínica. Sin embargo, a pesar de la falta de una teoría central, es posible discernir las características que definen la PtCC:

a) La terapia se centra en problemas actuales acordados por el paciente y el terapeuta. Mediante un análisis conductual de estos problemas que se discute con el paciente se definen los antecedentes, consecuencias y los pensamientos y creencias entre unos y otras.

b) La justificación del tratamiento se discute de antemano con el paciente. La terapia se estructura, con un programa para cada sesión. En la terapia el paciente desarrolla un control sobre los problemas y es capaz de utilizar este control para manejar las dificultades que se le presenten en el futuro.

c) Se utilizan tres métodos básicos para aumentar la capacidad de manejar los problemas: modificación de respuestas emocionales, modificación de conducta y modificación de los pensamientos irracionales o improductivos.

d) La técnicas se evalúan empíricamente tanto en ensayos caso-individual como en ensayos controlados. Los problemas diana se miden antes, durante y después de la terapia.

Por lo tanto, el problema, el plan de tratamiento y las técnicas utilizadas se especifican antes del tratamiento y los resultados se evalúan después de la conclusión del mismo. ¿Funcionan realmente estas técnicas? Hay metaanálisis que muestra que la PtCC es superior al tratamiento placebo en pacientes neuróticos (Andrews & Harvey, 1981; Clum & Bowers, 1990), pero su fuerza real es que hay pruebas desu eficacia independientes para cada trastorno mental. Dobson (1989) recogió 28 estudios de terapia cognitiva de Beck para la depresión, encontrando que esta técnica era dos desviaciones standard superior a la ausencia de tratamiento y media desviación standard mejor que otros tratamientos. Robinson et al (1990), en un estudio más amplio, referían que las PtCC eran media desviación standard mejores que las Pt Verbales, que a su vez no superaban al placebo. A partir del estudio multicéntrico sobre la depresión del NIMH (6) (Elkin et al, 1989) hemos calculado que los pacientes en manejo clínico más placebo (lo que constituye la condición placebo) mejoraban en dos desviaciones standard, mientras que las Pt, que en su mayor parte eran PtCC, añadían una mejoría de 0.3 desviaciones standard. Como dijo Gelder (1990), estos tratamientos son una ayuda particularmente eficaz para los pacientes que no pueden, o no quieren, tomar fármacos.

Desde los trabajos pioneros de Marks ha resultado obvio que las PtC tienen mucho que ofrecer a los pacientes con trastornos fóbicos. Dos estudios recientes demuestran también el poder de estos tratamientos en los cuadros de pánico/agorafobia. Klosko et al (1990) y Michelson et al (1990) informaron que 23 de sus 25 pacientes estaban libres de ataques de pánico espontáneos al final del tratamiento. Mattick et al (1990) publicaron una revisión metaanalítica del tratamiento del pánico y la agorafobia que identificaba también cambios concomitantes en la vulnerabilidad de la personalidad que mejoraban la capacidad de manejo y reducían la propensión a la recidiva. La PtCC parece ser el tratamiento de elección en el trastorno de ansiedad generalizada (Hunt & Singh, 1991), los trastornos obsesivo-compulsivos (Christensen et al, 1987) y la fobia social (Mattick & Newman, 1991) y se ha establecido su superioridad sobre otros tratamientos alternativos creíbles. Se han desarrollado modelos etiológicos basados en hallazgos empíricos y se pueden identificar tratamientos clásicos (Andrews, 1991c); se ha demostrado que la mejoría persiste muchos años después de la conclusión del tratamiento.

Las intervenciones conductuales familiares reducen la tasa de reingreso en la esquizofrenia (Andrews et al, 1985) y las PtCC parecen prometedoras en el manejo de las dificultades maritales y sexuales y en la bulimia, pero no así en la anorexia, los síndromes de dolor crónico y muchos trastornos emocionales de la niñez. El principal problema residual es el de los trastornos de la personalidad, pero incluso en éstos Linehan (1987) y Alden (1989) han sido capaces de mejorar síntomas clave.

Puesto que las TCC son efectivas y superiores al placebo, ¿qué puede decirse de su seguridad y coste? No existen hasta la fecha indicios claros de que estas terapias produzcan un daño significativo, lo que puede deberse en parte a que son muy recientes y en parte a que la modestia de sus objetivos y su escasa duración reducen los problemas de transferencia y contratransferencia que podrían suscitar un riesgo de daño. Estas terapias son breves, con una duración de 10 a 30 horas para la mayoría de los problemas, aunque podrían ser precisas más horas para el manejo de los problemas más difíciles. Su coste es también reducido, ya que pueden ser realizadas eficazmente por personal menos cualificado que un psiquiatra consultor. Existen manuales de tratamiento para muchos trastornos (Goldfried et al, 1990), algunos programas de tratamiento para ordenador (Selmi et al, 1990) e incluso puede enseñarse a los clínicos con orientación psicofarmacológica a ser terapeutas eficaces (Welkowitz et al, 1991).

Buen cuidado clínico

Hoy en día hay suficiente literatura para que podamos concluir que la PtCC, y no así la PtD, es útil. Por lo tanto, escoger una psicoterapia debe ser fácil, aunque pueda resultar polémico. El problema es que la polémica nos distrae de la misión esencial de la Psiquiatría, que es aportar asistencia a las 2700 personas de cada 100.000 que están en tratamiento por trastornos psiquiátricos (7) (Para ver los cálculos en detalle, Andrews, 1991d). Para un sector de 100.000 habitantes, de entre esas 2700 personas, 1600 estarían en tratamiento por neurosis o trastornos de la personalidad, aunque el tratamiento de estos sujetos suele ser malo porque poco personal sabe exactamente qué hacer. Ya hemos dicho que los psicoterapeutas dinámicos podrían ver a sólo 0.5% de estos pacientes, y con 6 psicoterapeutas cognitivo-conductuales por 100.000 habitantes sólo se podría atender correctamente a otro 20%. La farmacología no es una panacea y sólo cura algunos trastornos ansiosos o depresivos. Debe haber otros métodos para mejorar el tratamiento de los demás pacientes.

Hace 60 años, antes de que existieran muchos remedios específicos en Medicina, se pedía a los médicos que explicaran, tranquilizaran, clarificaran y enseñaran a la gente cómo manejar enfermedades que o bien eran incurables o bien tarde o temprano seguirían su curso. El buen cuidado clínico de este tipo es muy importante; es lo que todo paciente espera aún encontrar de su médico. El problema es que, seducidos por las promesas de los tratamientos específicos, solemos olvidar entrenar al personal más joven en cómo aportar buen cuidado clínico. Soy incapaz de dar una sola cita de manuales modernos sobre el buen cuidado clínico a los pacientes con neurosis y trastornos de la personalidad.

La remisión gradual es habitual en la mayor parte de las neurosis y trastornos de la personalidad, pero incluso en los pacientes en los que se demora la regresión a la media y la respuesta placebo dan al médico la oportunidad de influir al paciente hacia la salud. Ellard (1987) recalcaba la importancia de explicar a la gente lo que les pasa. Si esto se hace adecuadamente el paciente se tranquilizará, se sentirá manos desamparado y más capaz de controlarse, lo que es bueno tanto para la mejoría como para la autoestima del paciente y del terapeuta. Como Sócrates, Ellard también pensaba que un interrogatorio cuidadoso puede ayudar a los pacientes a clarificar sus problemas y capacitarles para hacer algo eficaz en relación con los mismos. Si al médico le resulta difícil el diálogo socrático debería utilizarse un procedimiento estructurado de resolución de problemas (D'Urzilla, 1986) que tiene la ventaja añadida de mejorar la evaluación y facilitar un manejo focalizado en los problemas, con lo que se promueve la autonomía del paciente. Carl Rogers pensaba también que la autenticidad del terapeuta, la empatía y un calor no posesivo permitía a los pacientes angustiados experimentar con problemas que parecían demasiado difíciles como para afrontarlos ellos solos. En último término, los psiquiatras deberían estar preparados para enseñar cosas obvias a los pacientes; por ejemplo, que no deben enfrentarse a tareas importantes cuando están mermados por la ansiedad, que la actividad puede reducir la depresión, y que es posible relajarse sin utilizar drogas o alcohol.

Hay tres campos de información que conforman el buen cuidado clínico. La comprensión psicopatológica puede alertar al clínico de que lo que el paciente dice o hace puede venir determinado por hechos pertenecientes tanto al pasado como al presente; que el conocimiento de las defensas utilizadas puede ayudarle a ver más allá de conductas aparentemente provocadoras o difíciles; y que la transferencia, si se maneja adecuadamente, puede ser un importante aliado, mientras que una contratransferencia excesiva suele ser la señal de alarma para pedir opinión a un colega. El abordaje de la PtCC nos anima a analizar el problema principal, identificar los diagnósticos actuales en el eje I y II y desarrollar un plan de tratamiento que especifica los objetivos de la terapia y los tratamientos a utilizar, así como a evaluar su resultado. El modelo de apoyo comunitario (Test & Scott, 1990; OMS, 1991) anima al terapeuta a aportar a los pacientes ayuda continuada en las crisis, actividades de la vida diaria, alojamiento, empleo, manejo del dinero, atención médica para las enfermedades físicas y apoyo y consejo sobre actividades recreativas y sociales.

El buen cuidado clínico, por tanto, es una amalgama de cuatro pasos: establecer una buena relación profesional con el paciente; comprender lo que subyace en la relación; ser profesional y entusiasta respecto a las estrategias y tratamientos específicos para los síndromes tratables; y aportar un apoyo y cuidado amplios hasta que remita el trastorno principal. Gracias a la remisión, la regresión a la media y la respuesta a placebo, es posible una mejoría clara. Cuando esto no sea así deberá revisarse el diagnóstico y el plan de tratamiento, y si no hay nada aparentemente erróneo deberá buscarse la opinión de un colega con una orientación diferente. Parece que el buen cuidado clínico, por su amplitud y flexibilidad, podrá demostrar que es más efectivo y barato, y menos dañino que la PtD, y menos eficaz, pero más universal, y comparable en seguridad y coste a la PtCC. Tratar de esta manera a los pacientes que tardan en mejorar es duro y cansado, pero si cuando está desmoralizado por la carga de los pacientes crónicos, el clínico hiciera un estudio de seguimiento aprendería que cuando sus éxitos le abandonan, tiene la sala de espera llena de sus éxitos futuros, por mucho que hoy le parezcan fracasos. Si los Royal Colleges promocionaran la formación en buen cuidado clínico con el mismo fervor que examinan sobre psicofarmacología y psicoterapias a los candidatos a miembros de los mismos, la desmoralización de los médicos sería un problema menor, y la cronicidad de los pacientes menos endémica; y las dos cosas serían agradables.

1.- De la Clinical Research Unit for Anxiety Disorders, University of New South Wales at St Vicent's Hospital, Sydney, Australia

2.-Developmental psychotherapies

3.- Tal vez pueda incluirse en esta categoría a consejeros tipo sacerdotes, líderes de grupos de autoayuda y otros.

4.- Can also harm. En las demás ocasiones en que en el texto aparece la palabra harm o sus derivados se ha traducido como daño, dañino o dañar, sin ningún tipo de connotación peyorativa por parte del traductor y por considerarlo preferible a términos como "lesivo" o perífrasis farragosas como "efectos secundarios no deseados" u otros.

5.- O son más golfos, o son más sinceros

6.- National Institute of Mental Health

7.- Lo que parece indicar que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en Australia es muy inferior a la de nuestro medio