LA PSIQUIATRIA EN LA ERA NAZI

LA PSIQUIATRIA EN LA ERA NAZI

(Benno Müller-Hill)

[De BLOCH S, CHODOFF P (eds): Psychiatric Ethics",

Oxford Medical Publications, Oxford, 1991]

Cuando una profesión como la psiquiátrica se propone establecer sus propios criterios éticos, es apropiado recordar su historia, como ya se intentó en la primera edición de este libro, en la el punto más oscuro del pasado de la Psiquiatría se abordó bajo el título "El trágico abuso de la Medicina en la II Guerra Mundial" (1), aunque no se llegó desarrollar ampliamente la cuestión. ¿En qué consistió ese "trágico abuso"?

* 1934-1939. 350.000 enfermos mentales reales o potenciales son esterilizados en Alemania sin consentimiento informado y con la colaboración de la profesión psiquiátrica (2,3).

* 1938-1942. Como anticipo de una ley que nunca llegará a promulgarse, un equipo dirigido por un psiquiatra selecciona 20.000 gitanos alemanes para su esterilización y posterior internamiento en campos de concentración (2,4). Muchos serán esterilizados, y más de 17.000 serán asesinados en Auschwitz.

* 1940-1941. Tras ser valorados como como incurables por un equipo de psiquiatras, más de 70.000 enfermos mentales mueren gaseados por equipos de exterminio dirigidos igualmente por psiquiatras. Desde la profesión psiquiátrica se intenta dar forma a una ley que legalice estos asesinatos (2,5).

* 1941-1945. En torno al 80% de los enfermos mentales supervivientes mueren en las instituciones psiquiátricas a causa del hambre, las infecciones o tratamientos inadecuados (2,5).

* 1940-1944. Florecimiento de la investigación anatomopatológica cerebral a expensas del asesinato de enfermos relevantes (2,5).

* 1940-1941. Los mismos equipos matan con gas a los enfermos mentales judíos y no judíos. En 1942, cuando estos asesinatos terminan en Alemania, los experimentados asesinos se desplazan en 1942 a Polonia y la URSS para establecer allí los primeros campos de exterminio para asesinar en masa a judíos y gitanos (6).

Durante la guerra y a la conclusión de la misma, hubo un silencio profesional casi completo en relación con estos actos. En la RFA se asistió a la represión del recuerdo o reconocimiento de estos crímenes hasta el comienzo de los años 80. El silencio de la comunidad psiquiátrica alemana e internacional permitió que muchos implicados continuaran en la práctica psiquiátrica después de la guerra. Es de destacar que el único libro publicado en los USA (excelente, por cierto) acerca de los crímenes psiquiátricos cometidos en Alemania fue escrito por un antiguo paciente (7). El otro libro de interés, escrito por Lifton (8), no trata de la Psiquiatría, y se concentra en los otros médicos asesinos de masas. Un argumento contra la divulgación y discusión de estos crímenes puede haber sido que, en el caso de que existieran, tuvieron lugar en Alemania y fueron realizados por psiquiatras alemanes, por lo cual no tendrían interés para el resto de la comunidad psiquiátrica. Más recientemente, sin embargo, se ha cuestionado esta actitud (9). Algunos de los hechos y de las ideas que subyacen tras estas prácticas y estos asesinatos subyacen tras razonamientos aún actuales y, por lo tanto, tienen interés:

* Muchas enfermedades genéticas son diagnosticables, pero a menudo no hay tratamiento adecuado (10).

* Los cálculos coste-beneficio que parecen resultar beneficiosos para la comunidad (nación) tienden a ser considerados éticos, a pesar de que en ocasiones puedan ser cuando menos rechazables.

* El médico tiene obligaciones para con el paciente y para con la comunidad (nación). Sus obligaciones para con la comunidad (nación) en ocasiones (a menudo) se imponen a sus obligaciones para con el paciente.

* El médico tiene el deber de dar el mejor tratamiento posible a los que pueden curarse. Puede descuidarse el tratamiento de quienes nunca llegarán a mejorar, particularmente en situaciones de (gran) escasez de recursos (11).

El universo social en que se desarrollaron los crímenes de los nazis se articuló de tal forma que el psiquiatra, como todo el mundo, tenía que obedecer las reglas generales. Si aceptaba los planteamientos existentes, podía elegir entre varias alternativas maliciosas por su propia cuenta y riesgo; por cada paciente al que no se mataba había siempre otros a los que eliminar. Si un psiquiatra concreto rechazaba estas prácticas no corría peligro, puesto que otros realizarían el trabajo. No es sorprendente, por lo tanto, que casi toda la profesión eligiera olvidar estas experiencias traumáticas después de la guerra, ni es accidental que quien escribe estas páginas no sea historiador de la Medicina ni psiquiatra.

Esterilización contra la voluntad de los pacientes (1,3)

El redescubrimiento de las leyes de Mendel en 1900 reforzó la idea de que las anomalías patológicas humanas podrían ser hereditarias. En el campo de la Psiquiatría, el retraso mental, la esquizofrenia, la psicosis maniaco-depresiva (PMD) y la epilepsia levantaron rápidas sospechas sobre su posible origen hereditario. Los demógrafos, por su parte, propagaron el temor de que los afectados por estos trastornos tuvieran más hijos que la población sana. Por todos estos motivos, muchos psiquiatras y antropólogos llegaron a creer que la civilización occidental estaba en peligro si este proceso de dispersión y multiplicación de genes "malos" no se atajaba.

En muchos países se promulgaron leyes que permitían la esterilización de estas personas, pero en ningún lugar se consiguieron las deseadas esterilizaciones en masa. A pesar de la existencia de varias leyes al respecto, en los USA el número de personas esterilizadas se mantuvo muy bajo (12). La situación era similar en varios países europeos. En la Alemania de la República de Weimar se promulgó en 1932 una ley que permitía la esterilización voluntaria de un grupo de personas cuidadosamente delimitados (personas afectas de esquizofrenia, PMD, retraso mental y epilepsia, así como los portadores de Corea de Huntington).

Tras el acceso al poder de los Nazis se introdujo una nueva ley en la que era posible la esterilización involuntaria siempre que la requiriera un tribunal compuesto por dos médicos y un juez. El comentario a esta ley fue escrito por el destacado psiquiatra muniqués profesor Rüdin y dos oficiales (uno médico y otro jurídico) del Ministerio del Interior (13). Los psiquiatras de la universidad no estaban muy dispuestos a emitir estos requerimientos ante las autoridades, ya que, con razón, pensaban que los pacientes temerían en estas condiciones acudir a ellos, con lo que los perderían. Pero por lo general la ley fue muy bien recibida por el grueso de la profesión psiquiátrica. La esquizofrenia, en particular, les daba la oportunidad de trampear, ya que después de todo eran los psiquiatras quienes tenían que diagnosticar si el paciente era esquizofrénico (y por lo tanto, debía ser esterilizado) o esquizoide (en cuyo caso se le dejaba en paz). Las esterilizaciones comenzaron en 1934 y terminaron en la práctica con el comienzo de la II Guerra Mundial, con un saldo de unas 350.000 personas (0,5% de la población total) esterilizadas y varios centenares de fallecidos durante las operaciones.

Los psiquiatras y genetistas que habían elaborado la ley (entre ellos Rüdin y el Profesor Fischer, director del más prestigioso instituto de Genética Humana) sabían perfectamente que la ley conduciría a la esterilización forzosa de algunas personas que no padecían enfermedades hereditarias. Argumentaron que la ley estaba concebida para el beneficio de la comunidad (nación) y no para el del paciente. También sabían los autores de la ley que una enfermedad recesiva tan sólo podría atajarse si se mantuvieran las esterilizaciones durante siglos. El propio Hitler escribió que habría que obedecer la ley durante 600 años para obtener un resultado significativo (14). En el marco del entusiasmo generalizado de los primeros años del III Reich los psiquiatras pensaron que todo el mundo, sano o enfermo, tenía que someterse a estos riesgos para dejar un legado de salud a las generaciones venideras.

Esterilización de otras personas contra su voluntad (2)

Los defensores de la esterilización, como Rüdin, no estaban satisfechos con la ley. En su opinión quedaba por abarcar el amplio grupo de clientes que no encajaban adecuadamente en el moderno estado industrializado: los criminales, los eternos desempleados, los mendigos, las prostitutas, etc. El Ministerio del Interior redactó múltiples borradores de una ley que permitiría la esterilización de este amplio grupo de ciudadano (estimado en un millón de personas, o 2% de la población total de Alemania). pero el Gobierno nunca llegó a aprobarla. Esta ley disponía que correspondía a dos médicos y un policía de rango alto la decisión de esterilizar al sujeto e internarlo a continuación en un campo de concentración. Como anticipo de la ley, se realizó un estudio sobre gitanos, dirigido por un psiquiatra (Ritter) y bajo los auspicios del Instituto Nacional de la Salud (Reichsgesundheisamt). Se dividió a todos los gitanos en dos grupos: Los gitanos verdaderos o arios, que representaban menos del 10% y los gitanos mixtos o mezclados, a los que se suponía descendientes del submundo criminal europeo. Estos últimos habrían de ser esterilizados e internados -por orden de Himmler- en el campo de concentración de Auschwitz, donde la mayoría de ellos (unos 17.000) perecerían a causa del hambre, el frío, las infecciones, y, finalmente, el gas (2,4).

El asesinato mediante gas de los enfermos mentales incurables (2,5)

Durante la I Guerra Mundial, en torno a la mitad de los pacientes internados en instituciones psiquiátricas alemanas murieron a causa del hambre o las infecciones. Con el fin de introducir un cierto orden en este proceso de selección al azar, un psiquiatra de la universidad (Hoche) y un magistrado y profesor de Derecho (Binding) propusieron, al terminar la contienda, la muerte misericordiosa de los enfermos mentales incurables (15). Hay que recordar que en aquellos tiempos no existía ningún tratamiento para las principales enfermedades mentales. En particular, la esquizofrenia se consideraba un proceso irreversible que conducía inexorablemente a la muerte. En los libros de texto y en los artículos de investigación se denominaba inferiores (minderwertig) a todos los enfermos mentales, mientras que los pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad recibían en círculos profesionales el nombre de Balastexistenzen (Lastre Humano) y Leere Menschenhülsen (Conchas humanas vacías) o, en pocas palabras Lebesunwertes Leben (Vidas que no merecen vivirse).

Con el comienzo de la II Guerra Mundial creció drásticamente la presión para eliminar a los enfermos mentales crónicos e incurables. El ejército necesitaba camas hospitalarias, y los psiquiatras no opusieron resistencia. Se creó una organización asesina ad hoc, legitimada por una carta de Hitler con una sola frase. Esta organización envió cuestionarios de una página a todas las instituciones psiquiátricas, que debían rellenarlos para cada enfermo y devolverlos para su estudio por 50 psiquiatras, entre ellos 10 profesores universitarios (de Crinis, Heyde, Mauz, Nitsche, Panse, Pohlisch, Reisch, Carl Schneider, Villinger y Zucker), quienes revisarían y valorarían los cuestionarios cobrando unos honorarios de unos pocos pfenning por paciente. Si tras la valoración del caso se decidía que el paciente debía morir se marcaba el cuestionario con una "X". Pronto surgió el término popular Kreuzelschreiber (Escritores de X) para designar a este grupo y, por extensión, a toda la profesión. El estudio de los bebés y los niños afectos de enfermedades supuestamente incurables correspondía a una comisión especial integrada por dos catedráticos y un doctor, que decidían si estos niños debían seguir con vida.

El programa terminó siendo un secreto a voces. Una vez decidida la muerte de un paciente, se le trasladaba a otro centro y de allí a uno de los cinco centros regionales de exterminio (Brandenburg, Bernburg, Hartheim, Sonnenstein, Hadamar), alguno de ellos dentro de instituciones psiquiátricas y otros fuera de las mismas. Una vez allí los pacientes esperaban desnudos a ser ejecutados en una habitación camuflada como lavandería. La tarea de abrir la válvula de un cilindro repleto de monóxido de carbono correspondía a un psiquiatra. Todo el mundo sabía lo que estaba sucediendo, y los familiares de los enfermos y el clero, tanto católico como protestante, protestaron abiertamente. Sin embargo, la mayor parte de los psiquiatras callaron, y sólo un catedrático (Ewald) protestó, sin que le sucediera nada. Tampoco sucedió nada a los escasos psiquiatras que se negaron a participar en la matanza, tal vez porque había muchos interesados en realizar el trabajo.

La falta de una ley que legitimara la matanza preocupaba a algunos psiquiatras. Al menos cinco catedráticos (de Crinis, Mauz, Kihn, Pohlisch y Carl Schneider) intentaron redactar un borrador junto con el más destacado (eu)genetista de la época, Lenz. Este último sugirió la siguiente frase: "Puede acabarse con la vida de un enfermo que necesitaría cuidados de por vida, mediante medidas médicas y sin su conocimiento" (2). Todo fue en vano, ya que la ley nunca llegó a ser promulgada.

El destino de los pacientes no exterminados (2,5)

La opinión pública estaba en contra de la matanza incontrolada de los enfermos mentales alemanes. Por otra parte, la guerra contra la URSS requería un verdadero esfuerzo unitario, con lo que el programa se suspendió en agosto de 1941, ya que los asesinos eran necesarios para la matanza de judíos en Polonia y la URSS. Sin embargo en las instituciones siguieron produciéndose muertes mediante procedimientos más silenciosos ("Eutanasia Discreta"). Las raciones alimentarias de los pacientes se redujeron al mínimo, y la calefacción de los hospitales no se encendía en invierno. En algunos centros los psiquiatras y los enfermeros ayudaban a acelerar la muerte de los pacientes mediante la administración prolongada de dosis bajas de barbitúricos, con lo que se conseguía una neumonia que generalmente era terminal y que parecía inocente. En otros centros se continuó con matanzas menos discretas, mediante inyección intravenosa de varios fármacos. No se conoce el número exacto de supervivientes, auqnue se ha apuntado la cifra de 40.000 (16). Al comienzo de la guerra había en Alemania unas 280.000 camas entre las instituciones públicas y las privadas. La práctica totalidad de los enfermos de Polonia y la URSS que llegó a ser ocupada por Alemania murió. El hambre en las instituciones, el gas de Auschwitz o el mero disparo acabaron con ellos (17). En la Francia de Vichy más de 40.000 enfermos mentales murieron de hambre, lo que no despertó alarma en la profesión: aparentemente, la muerte por inanición de un enfermo mental parecía normal, a pesar de que las raciones alimentarias oficiales de los enfermos eran idénticas que las de los restantes civiles. El hecho de que las raciones reales de estos ultimos siempre eran mayores que las oficiales no mereció ninguna atención.

Los enfermos como material para investigación (2,5)

Si los enfermos tienen que morir en cualquier caso, a causa de la valoración pericial de uno de mis colegas, ¿por qué no utilizarlos -en vida o tras su ejecución- para investigar? En estos años los Profesores Carl Schneider (Catedrático en Heidelberg) y Heinze (director del Hospital Psiquiátrico de Goerden/Brandenburg) iniciaron dos amplios proyectos de investigación sobre diversas formas de retraso mental y epilepsia. La idea era evaluar y estudiar exhaustivamente a los pacientes en vida, durante años, tanto desde el punto de vista psicológico como desde el fisiológico, hacerlos matar discretamente en uno de los cinco centros al efecto, y coronar la investigación mediante el estudio anatomopatológico de sus cerebros. El proyecto hubo de suspenderse, ya que tras la derrota de Stalingrado la mayor parte de los médicos que participaban en el mismo fueron llamados a filas. La correspondencia de Carl Schneider permite ver su gran interés por obtener el visto bueno de los evaluadores de los cuestionarios para ejecutar a sus pacientes (2). Una vez obtenido el permiso, se trasladaba a los pacientes a uno de los centros de exterminio, donde se les ejecutaba. No está tan claro hasta qué punto llegó el estudio en Goerden/Brandenburg. En un tercer caso, el Profesor Hallervorden, subdirector (Abteinlungsleiter) del Kaiser-Wilhelm Institut für Hirnforschung (Instituto para Investigación Cerebral) de Berlin-Buch, iba en persona a uno de los centros de exterminio (el de la cárcel de Brandenburg, junto al hospital de Goerden) para extraer los cerebros de pacientes recién ejecutados. Puesto que conocía los diagnósticos de los enfermos antes de su ejecución podía elegir los cerebros que fueran de interés para su investigación. Hallervorden invitó al psiquiatra a cargo del centro de exterminio a Berlin para que trabajara durante un tiempo en su instituto, e incluso trasladó a uno de sus asistentes al centro de extermino con el fin de acelerar la preparación de las muestras. Tras la guerra, Carl Schneider se suicidó, Heinze llegó a ser director de una institución psiquiátrica para niños en la RFA, y Hallervorden siguió siendo el honorable subdirector de su instituto.

Del asesinato de enfermos psiquiátricos al exterminio de los judíos (6,19)

En agosto de 1941 se suspendió el asesinato de enfermos mentales mediante gas. En aquella época, los Einsatztruppen de las SS ya habían comenzado a asesinar judíos en la URSS. Puede añadirse, como un hecho simbólico, que aproximadamente la mitad de los dirigentes de estos escuadrones de la muerte tenían el grado de doctor, generalmente en Derecho. Pronto resultó evidente que el asesinato individual era poco eficaz y que, al menos para alguno de los asesinos, generaba una gran tensión. Por lo tanto, se solicitó a los experimentados asesinos del programa de eutanasia que establecieran el primer centro de exterminio, en el que se asesinaría a judíos con la misma tecnología (monóxido de carbono) que había demostrado ser tan efectiva en el caso de los enfermos psiquiátricos. De esta forma, el personal de Belzec, Sobibor y Treblinka consistía en los antiguos y expertos asesinos de enfermos mentales; de hecho, el primer comandante de Treblinka fue un psiquiatra. Las batas, que implicaban la presencia de médicos, desempeñaron un papel importante para engañar a los judíos (Un lugar en el que te reciben doctores no puede ser malo). Pero evidentemente, no se requerían grandes conocimientos psiquiátricos para asesinar judíos en masa, y así, el psiquiatra que dirigía Treblinka (Eberl) fue sustituido cuando se observó que era incapaz de organizar adecuadamente la eliminación de los cadáveres de los asesinados. En Auschwitz, que superó de lejos a las demás instalaciones de exterminio, eran nuevamente los médicos (pero no exclusivamente los psiquiatras) quienes seleccionaban y supervisaban los asesinatos con gas. También en este caso no se requerían grandes conocimientos médicos para seleccionar a los niños y a los viejos: cualquiera podría haberlo hecho, pero el que los médicos hubieran obtenido el derecho a realizar esta tarea tenía su peso simbólico.

Psiquiatría "Normal" (2,20,21)

Sería erróneo considerar a los psiquiatras anteriormente mencionados (por ejemplo, Heinze o Carl Schneider) como simples y meros asesinos, o como personas que consintieron la muerte de todos sus pacientes. Muchos de los médicos que participaron en el programa de exterminio se posicionaron firmemente a favor del mejor tratamiento para los enfermos, una vez que los crónicos hubieran sido eliminados. En 1941 o 1942, Carl Schneider escribió el grueso de un memorandum en el que participaron de Crinis, Heinze, Nitsche y Rüdin, que aún hoy en día resulta de lo más progresista, a no ser por una frase que menciona la "eutanasia discreta" para los pacientes crónicos sin esperanzas de tratamiento efectivo. De hecho, los psiquiatras alemanes temieron perder el respeto de la opinión pública y de los estudiantes de Medicina a causa de las ejecuciones de enfermos. Así, sus propuestas del memorándum, que propugnan un tratamiento intensivo individualizado para cada paciente nuevo, incluyendo laborterapia y terapia por shock, suenan perfectas. A pesar de estos intentos, existen dudas en los observadores, tanto psiquiatras (20), como no psiquiatras (2,5). Personalmente, me parece que los dos compartimentos de ciencia psiquiátrica y crimen no pueden darse en un mismo individuo sin una fusión lenta y gradual, y si ambas llegaron a coexistir sin problemas en tantas personas hay que pensar que algo funcionaba muy mal en la ciencia psiquiátrica.

Puedo resumir mis dudas haciendo notar que los psiquiatras de aquella época, al igual que los de nuestros días, contemplaban las ideas delirantes de sus pacientes fuera de su contexto. Permítanme que comience con el caso más extremo: hay informes que recogen que numerosos asesinos de las Einsatztruppen sufrieron severas crisis nerviosas por las que precisaron ayuda psiquiátrica y/o psicoterapéutica. Ciertamente se les dio esta ayuda, pero las ansiedades de estos asesinos de masas se abordaron fuera de su contexto. Aparentemente, el tratamiento funcionó tan bien que en muchos casos pudo reintegrarse al paciente, con renovada energía y vigor, a su trabajo de asesino (8).

Un alumno del Profesor De Crinis describe en su tesis tres casos de pacientes con un brotes en los que se observó el típico síndrome del fin del mundo (Weltuntergangssyndrome), en que el paciente experimenta la desmembración y final del mundo (22). El primero, un joven soldado de los SS, muestra síntomas de enfermedad encontrándose en Polonia, sin que se describan los detalles de la descompensación. El paciente dice al psiquiatra: "Esta guerra es un error... va a ser una guerra en la que la gente se matarán unos a otros. Nadie se salvará". Al parecer, la terapia de shock no fue efectiva en este caso. El alta se produjo, sin mejoría según el criterio médico, cuando los SS sacaron al paciente del hospital (presumiblemente para acabar con su vida). Los otros dos casos expuestos en la tesis son también interesantes. Una es una chica católica de la que se dice "creía [en 1941] que estaba llegando el final de los judíos... Por las noches veía la letra J [el signo que debían llevar todos los judíos] brillando en la pared. Se sentía muerta física y espiritualmente. Siempre había querido ayudar a la gente, pero de repente sentía que era tan mala como el resto". No sabemos qué le pasó a esta sensible muchacha. El tercer paciente era un medio-judío, oficial condecorado, que hubo de abandonar el ejército cuando se descubrió el origen judío de su padre. El 2 de enero de 1942 le dice a su madre no judía: "Hay grupos de asesinos merodeando para matar a toda la gente pacífica, las calles están llenas de sangre. Debo combatir a esos asesinos, pueden venir en cualquier momento". La terapia con shock calmó a ambos pacientes. No sabemos si el hombre fue finalmente internado en Theresienstadt o Auschwitz. En los tres casos descritos los pacientes se muestran preocupados y agobiados por la persecución a que se sometía a los judíos. Los psiquiatras intentaron curarles de su delirio esquizofrénico humanitario. No hay indicios en la literatura posterior a 1945 de que los psiquiatras trataran a éstos o a otros pacientes similares con el fin de preservarles de la persecución política; se les consideró auténticos casos clínicos.

Los psiquiatras del ejército se enfrentaban con un problema similar. ¿Qué hacer con los soldados que tenían crisis nerviosas? En la I Guerra Mundial los psiquiatras militares no dudaron en certificar crisis nerviosas en los soldados del frente, lo que hizo que los hospitales se llenaran de simuladores que propagaron su propaganda antibelicista. Esta situación condujo, finalmente, a un levantamiento general en 1918, con el colapso del frente; el Kaiser hubo de huir y se instauró la democracia. En esta ocasión (1942), los psiquiatras militares decidieron colectivamente no hacer más diagnósticos de crisis nerviosa en los soldados del frente, por lo que todo el que sufriera una crisis sería tratado en la práctica como un cobarde. En el mejor de los casos recibiría el tratamiento eléctrico popularizado por el premio Nobel Wagner-Jauregg (23). Pocos soldados resistían esta tortura por lo que en esta ocasión no hubo motines en el ejército alemán hasta el final de la guerra.

Esta actitud de fijarse en los fenotipos psiquiátricos sin prestar atención al contexto no cambió en absoluto tras el final de la guerra. El profesor Bürger-Prinz, por ejemplo, describe el curioso y raro caso de un alto cargo Nazi que acabada la guerra experimentó sentimientos extremos de culpa; sus síntomas, descritos como "conciencia patológica" cedieron con electroshock (24). En general, los psiquiatras raramente respaldaron las reclamaciones de antiguos pacientes que habían sido esterilizados o que habían sufrido otras formas de tratamiento inadecuado (25). Después de todo, las esterilizaciones y la propia decisión de llevarlas a cabo se habían realizado conforme a lo establecido por la ley. En 1946, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colonia se votó a favor del mantenimiento sin cambios de la ley que permitía las esterilizaciones. La mayor parte de los psiquiatras implicados en el asesinato de enfermos mentales fueron puestos en libertad y continuaron en la profesión. Muchos de ellos adujeron que habían salvado a otros pacientes, e incluso se creyó a los que habían matado a todos sus enfermos cuando argumentaban que si los habían ejecutado era porque lo consideraban honestamente un buen acto terapéutico para liberar de su sufrimiento a aquellas pobres criaturas (21). Cuando se requerían peritaciones sobre las personas que afirmaban que su internamiento en campos de concentración les había generado depresión o esquizofrenia, la opinión generalizada de los psiquiatras alemanes apuntaba a que se trataba de fraudes o simulaciones (25). Según este punto de vista, la enfermedad mental se debe a causas genéticas, sin participación de los factores ambientales. Los psiquiatras estaban a salvo. Hasta fechas recientes podía mantenerse al paciente en la ignorancia de su diagnóstico. En este contexto puede citarse una lección sobre la electroshock en el muy respetado instituto de Kurt Schneider en la cual, al hacer referencia a la gran cantidad de fracturas óseas que resultaban del tratamiento, se recomendaba a los psiquiatras: "Nunca diga a un paciente deprimido que ha sufrido esa complicación, ya que podría hacer que siguiera deprimido" (26).

He tocado sólo superficialmente un aspecto que es específicamente alemán: el idioma. Los psiquiatras alemanes tendían a acuñar y aceptar términos degradantes para sus pacientes. Por ejemplo, era habitual llamar a los pacientes esquizofrénicos "inferiores" (la palabra alemana minderwertig es aún más dura). La imaginación de los psiquiatras alemanes demostró ser muy fructífera a la hora de crear otras palabras despectivas, como "Balastexistenzen" (Lastre Humano), Leere Menschenhülsen (Conchas humanas vacías) y lebesunwertes Leben (Vidas que no merecen vivirse). Todos estos términos eran fáciles de comprender, y casi demandaban a la sociedad que quitara en medio a quienes habían recibido tales etiquetas.

¿Qué puede aprenderse de los sucesos de este periodo de la Psiquiatría alemana?

Este repentino descenso de la Psiquiatría desde su antiguo nivel elevado a las cotas más oscuras y profundas nos plantea el interrogante de qué es lo que se hizo mal y qué puede aprenderse de aquello. Aunque reconozco que otros observadores pueden llegar a otras conclusiones, intentaré resumir aquí las mías:

1.- Debería evitarse y resistirse el abandono del paciente individual en favor del grupo (la comunidad, la nación).

2.-Deberían respetarse siempre los deseos del paciente.

3.- La descripción (poética, metafórica) que da el paciente de la realidad debería ser comprendida y aceptada.

4.- Si un paciente afirma que el tratamiento que se le da es inadecuado o indeseable debería respetarse su criterio, y deberían explorarse opciones alternativas.

5.- Los psiquiatras deberían cuestionarse su terminología, ya que crea realidad.

6.- Los psiquiatras deberían preguntarse por qué durante 50 años no quisieron enfrentarse con la verdad acerca de los crímenes cometidos por sus colegas alemanes en la II Guerra Mundial. Una profesión que escotomiza y oculta su pasado no merece crédito.

Las preocupaciones de un genetista

Los Nazis tuvieron éxito porque pudieron apoyarse en la creencia generalizada de que las diferencias genéticas (de sangre, por decirlo metafóricamente) no eran modificables. Hoy sabemos lo endebles que eran las pruebas de la supuesta diferencia genética, ya que se basaban en análisis fenotípicos erróneos y en estudios estadísticos inadecuados sobre pedigrees muy reducidos a los que cuadra mejor el término pseudociencia. El conocimiento de que el DNA es la base de la herencia y el advenimiento de las técnicas de hibridación, secuenciazión y recombinación han cambiado la Genética radicalmente. Tarde o temprano sucederá lo mismo en Psiquiatría.

En el momento actual la posibilidad de linkage de DNA en trastornos afectivos (27) o en la esquizofrenia (28) es controvertida. De hecho, las pruebas de que exista linkage en la PMD desaparecieron misteriosamente cuando este artículo iba a editarse (29). Sin embargo confío en que en la primera mitad del próximo siglo esto cambiará, y aventuro que se encontrarán alelos dominantes frecuentes que incapaciten a sus portadores para resistir las tensiones de la vida moderna. Alguno de los portadores de estos alelos mostrará un fenotipo similar a la esquizofrenia o a otras enfermedades psiquiátricas.

Esto plantea cuestiones serias. Por una parte, la mayor seguridad del diagnóstico predictivo y del pronóstico al utilizar el DNA alegrará a los psiquiatras (y a los patrones, y a las compañías de seguros). Por otra parte, el paciente verá el diagnóstico como una condena; sentirá que se le expolia su esencia, su genotipo. He discutido este problema con varias personas que participan en el proyecto Genoma Humano, y estoy sorprendido por su actitud de laissez faire; creen que no es su problema ni su cometido declarar que el paciente y sólo el paciente tiene derecho a conocer su fenotipo, y que a menos que el paciente dé su consentimiento no debería permitirse determinar su genotipo ni siquiera a su psiquiatra, y que ningún patrón ni compañía de seguros tiene siquiera el derecho de preguntar a una persona por su genotipo. Si no nos apresuramos a tener en cuenta los riesgos que podemos correr, el futuro nos deparará desastres similares a los del pasado. Sería lamentable que los científicos pierdan la confianza de la opinión pública simplemente porque no se percatan de los derechos humanos y civiles de sus pacientes.