iciencia

El problema mundial

de los trastornos mentales

La creciente crisis del mundo en vías de desarrollo indica la necesidad de comprender mejor los nexos entre la cultura y los trastornos mentales

Arthur Kleinman y Alex Cohen

Investigación y Ciencia, mayo 1997

Durante los últimos 50 años, las condiciones de Vida y de salud han mejorado muchísimo en los países en vías de desarrollo. Egipto y la India, entre otros, han visto elevarse la esperanza de vida desde alrededor de los 40 años hasta los 66 años. La viruela, que antes causaba millones de muertes cada año, se ha erradicado de la faz de la tierra. La mortalidad infantil ha bajado de un 28% a un 10% de los nacidos vivos. La renta media ha pasado a ser más del doble y el porcentaje de familias rurales que disponen de agua corriente ha aumentado de menos del 10 a casi el 60%.

Por desgracia. tan notable progreso del bienestar físico ha ido acompañado de un deterioro de la salud mental. En muchas zonas están hoy en auge la esquizofrenia, la domencia y otras formas de trastornos mentales. Por ceñirnos a la esquizofrenia -uno de los más debilitantes de estos trastornos, en el que pensamientos y emociones se mezclan o alteran con alucinaciones-, habrá en el año 2000 unos 24.4 millones de personas de sociedades de renta baja que la padecerán, lo que supone un 45% más que en el año 1985.

Este aumento de las enfermedades mentales se debe a múltiples factores demográficos y sociales. Con la mejora de la salud física, son cada vez más las personas que viven hasta edades en las que hay mayor riesgo de padecer ciertos trastornos psíquicos, especialmente la demencia. Por otro lado, el aumento de la población, resultado de ese intervalo mayor de vida, significa que también crece el número absoluto de personas afectadas por trastornos mentales de todo tipo. Además el propio desarrollo económico e industrial. que ha benenciado a algunos, ha generado también enormes cambios sociales. La rápida urbanización, la modernizacion caótica y la reestructuración económica han dejado desarmados a muchos de los países en vías de desarrollo. Crecientes tasas de violencía y suicidios, del abuso de alcohol y drogas. están yendo a la par con la quiebra de las prácticas culturales, de los usos sociales y de lo que tradicionalmente representaban el trabajo y la familia.

Según se ha observado en estudios de varia índole, el capítulo de las enfermedades mentales constituye el de mayor crecimiento en la carga presupuestaria de asistencia médica en las sociedades de renta baja. Los trastornos depresivos y de ansiedad son las principales causas de incapacidad en todo el globo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este organismo estima que tales enfermedades son las responsables de una cuarta parte de las visitas a los centros sanitarios. Los intentos de suicidio y la enfermedad de Alzheimer y otras demencias originan también pesadas cargas sanitarias, siguiéndoles en esto la epílepsia, las psicosis, las drogodependencias y las tensiones postraumáticas.

El estudio de la OMS descubre también que, por término medio, los médicos de asistencia primaria se equivocan más de la mitad de las veces a la hora de diagnosticar los trastornos psíquicos. Y lo que es peor, aun en el caso de que el médico acierte en el diagnostico de la enfermedad mental, suele fallar en la prescripción del tratamiento idoneo.

¿De qué modo está respondiendo la profesión psiquiátrica ante ese fenómeno tan preocupante? Pues parece apegada a teorías y prácticas obsoletas, que no sirven para remediar las exigencias de los países pobres y del mundo no industrializado. Hoy se tiende a descartar la unicidad de los síntomas que se descubren en una cultura particular y a buscar, por el contrario, manifestaciones de enfermedad mental que sean independientes de la cultura y que están, así se supone, más estrechamente vinculadas a las bases biológicas de la enfermedad . Pero, dando la espalda a la amplia diversidad de los síntomas la psiquiatría se niega a sí misma una riquísima fuente de datos. Y esta errónea actitud parece estar bloqueando el progreso precisamente cuando más necesario es.

El progreso en la mejora de la Salud mentaI en los países en vías de desarrollo ha de vencer la resistencía de cuatro mitos muy arraigados. Tres de ellos afectan al cogollo de la psiquiatría; el cuarto persiste entre algunos especialistas, Mito primero: las formas de enfermedad mental se dan por doquier con similares grados de frecuencia. Mito segundo, o de la excesiva adhesión a un principio conocido como la dicotomía patogenética/patoplástica: de la estructura subyacente a la enfermedad es responsable la biologia, mientras que los modos concretos de experimentar una persona ese mal están configurados por las creencias culturales. Mito tercero: diversos trastornos poco comunes, específicos de algunas culturas y cuyas bases son inciertas, sólo se dan en lugares exóticos Sustentado por muchos expertos iníernacionales de la salud, que para empezar se desentienden de los problemas de la salud psíquica, afirma el cuarto de los mitos: apenas puede hacerse nada para curar las enfermedades mentales.

El primer mito hunde sus raíces en un prejuicio un tanto contradictorio en la idea del 'buen salvaje', que habría vivido sin las trabas y exigencias del mundo moderno, piedra angular de la antropología en el siglo XIX. Sin embargo. desde los años cincuenta, los trabajos de la antropología psiquiátrica y de la psiquiatría cultural refutaron la noción de que los problemas de salud mental en los países subdesarrollados fuesen triviales. Alexander Leigliton y sus colegas comprobaron que entre los sujetos de la tribu yoruha de Nigeria había mayores tasas de depresión que entre las gentes de un condado de Nueva Escocia. En un estudio posterior, John Orley y John Wing hallaron que mujeres que vivían en zonas rurales de Uganda sufrían mayores tasas de depresion y sufrían modalidades más graves que las mujeres de los suburbios londinenses. Las investigaciones estadísticas realizadas durante los ultímos 20 años entre campesinos y habitantes de las ciudades de China y de Taiwan han revelado también una muy extendida presencia de trastornos neuropsiquiátricos En fin, multitud de estudios han evidenciado que enfermos de esquizofrenia los hay por todo el mundo.

Los profesionales terminaron por aceptar que los trastornos psiquiátricos se daban en todas partes. Mas por desgracia, esto fue sustituir un mito por otro. Durante los años ochenta, estuvieron en boga las explicaciones biológicas de los fenómenos psiquiátricos. De acuerdo con la tesis dominante, las enfermedades mentales se hallaban distribuidas mas o menos uniformemente por toda la tierra. Esta opinión persiste, pese a que los resultados de muchos estudios antropológicos y epidemiológicos van evidenciando que la incidencia y los síntomas de los trastornos varían mucho de una cultura a otra, entre clases sociales, entre sexos y a tenor también de otras variables Se ha corroborado, por ejemplo la existencia de una correlación entre la condición socioeconómica y la salud mental y física.

Hay documentación abundante por lo que se refiere a las diferencias entre sexos. Un estudio de la OMS que abarcó 14 países (algunos de ellos muy industrializados, otros no tanto) demostró que en total, el número de mujeres con depresiones venía casi a doblar la cifra de los varones. En Santiago dc Chile el riesgo de depresión femenina casi quintuplicaba el de los hombres. Una diferencia entre sexos bastante llamativa fue la descubierta en un estudio realizado en 1982 sobre una muestra de más de 38.000 personas en 12 regiones de China: se hallé no solo que las mujeres padecían trastornos neuróticos (primordialmente neurastenia, neurosis disociativa y neurosis depresiva) en una proporción nueve veces superior a la de los hombres sino que la frecuencia de la esquizofrenia era hasta un 75 % mayor entre las mujeres.

Si se opina que la esquizofrenia sólo tiene bases biológicas, este ultimo dato resulta desconcertante. Podría sugerir que el trastorno presenta un componente cultural o ambiental mas fuerte de lo que en general se reconoce, o quizás invite simplemente a poner en tela de juicio la forma como se llevó a cabo el estudio (aunque el trabajo se tuvo por riguroso y no suscitó críticas adversas). Ahonda más el misterio el hecho de que entre las mujeres de Taiwan no se ha hallado ese mayor riesgo de esqui zofrenia.

Las tasas de suicidio, que hemos vinculado a la depresión y al abuso de drogas se registran con diversos grados de precisión en muchos países y se toman a veces por indicadores de la salud social . El nexo entr las tasas de suicidio y el malestar social lo establecieron, hacia el cambio de siglo, los trabajos delsociólogo Emile Durkheim. Recientemente, dos psiquiatras taiwaneses Mian-Yoon Chong y Tai-Ann Cheng, han descubierto que en Taiwán las tasas de suicidio han variado mucho desde que acabó la segunda guerra mundial: la emigracion en masa desde el Continente y la rapida industrialización de lo que había sido una economía rural trajeron consigo las tasas de suicidio mas elevadas; estas tasas, aunque ahora estabilizadas, son, curiosamente más altas en las zonas rurales que en las ciudades y son también superiores entre la población aborigen de la isla, el segmento menos favorecido por el cambio social.

En China, la tasa de suicidio dobla la norteamericana.Es un fenómeno más común entre las canipesinas. En otros sitios son los hombres los que estan más dispuestos a sulicidirse Manejando datos del Banco Mundial Michael Phillips demostró que más del 40% de todos los suicidios del mundo se producían en China. Pero lo sorprendente del caso es que allí las cifras de depresióin son de tres a cinco veces inferiores a las tasas de Occidente; también es menor en China el abuso de drogas. Entre las mujeres deprimidas de la China rural, el suicidio casi parece ser un recurso normal para librarse de la angustia.

Se ha comprobado que las formas habituales de una determinada en enfermedad mental varían mucho según el país de que se trate. E igualmente ocurre que es casi imposible compatibilizar ir estos datos con el actual insistir en que todas las enfermedades mentales comparten una misma base biológica. La esquizofrenia, por ejemplo, se presenta de varias formas distintas, entre ellas la paranoide que se caracteriza por ideas de persecución, y la catatónica cuya marca es la inmovilidad en forma de catalepsia o de estupor. Otra modalidad es la conocida como hebefrenia, entre cuyos distintivos másnotorios se incluyen el embotamiento o bloqueo de las emociones y la desorganización del habla y de la conducta. Las proporciones relativas de estos tipos del trastorno varían considerablemente de una región a otra, por causas que no están del todo claras.

Norman Sartorius, Assen Jablensky y sus colaboradores de la OMS descubrieron hace poco que la esquizofrenia paranoide era alrededor de un 50% más frecuente en los países desarrollados, en tanto que el subtipo catatónico aparecía con una frecuelicia seis veces superior entre pacientes de los países en vías de desarrollo. La esquizofrenia hebefrénica cuadruplicaba en el tercer mundo la tasa observada en los países desarrollados Otros investigadores han hecho notar la variabilidad cxistente en el propio seno de las naciones industriales; el subtipo hebefrénico, por ejemplo, habitual entre los pacientes hospitalizados japoneses es raro hoy en los EEUU.

¿Cómo explicar esta desconcertante variaciónde los sintomas de trastornos? La pregunta nos retrotrae a nuestro segundo mito. En su búsqueda de la uniformidad psiquiatras y epidemiólogos han ideado un modelo de patogenicidad/patoplasticidad en el que se hace responsable a la biología de la causa y la estructura del trastorno mental mientras que los factores culturales a lo sumo configuran el "contenido" del mismo por ejemplo en la esquizofrenia paranoide, la biología daría cuenta de los pensamientos alucinantes mientras que las creencias culturales determinan las varias concreciones -si el perseguidor es en opinión del paciente, un agente de la CIA o si son espíritus del mal o seres venidos del espacio exterior.

El modelo en sí no carece de utilidad: ha permitido a los psiquiatras ordenar una extensa gama de síntomas disponiéndolos en un sistema más manejable y coherente de clases de diagnósticos. Mas, por desgracia, la moderna psiquiatría ha llevado el modelo a tales extremos, que resulta contraproducente cuando se trata de comprender los trastornos de ansiedad y en especial la depresión en paises que no sean los industrializados de occidente. En nuestro mundo industrializado los síntomas de la depresión tienden a ser a la vez estados psíquicos-sentimientos de desesperación, tristeza, creer que la vida carece de sentido-y enfermedades físicas. En las consultas de medicina general, los pacientes dan más importancia a los síntomas físicos, mientras que en las de psiquiatría ponen de realce las dolencias psíquicas. En las sociedades no occidentalizadas y en los grupos étnicos de orientación tradicional se tiende a conceder más importancia a los malestares del cuerpo (dolores de cabeza, fatiga, mareos y vértigos), siendo menos frecuentes los síntomas psicológicos.

La psiquiatría moderna considera el malestar corporal como mero síntoma que enmascara la enfermedad emocional "real", de origen biológico. Pero dado que no poseemos ningún marcador biológico claro que nos permita identificar de manera definitiva una determinada enfermedad, ¿cómo podemos estar seguros de que el trastorno aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador de Nueva Escocia? Y ademas, ¿quién es capaz de decir qué es lo que constituye realmente el sustrato de la depresion: las emociones o una mezcla de desarreglos emocionales y coprporales sin causa orgánica nítida?

Dejando aparte tales cuestiones, lo que es casi cierto es que varias enfermedades, incluidos los trastornos mentales de origen orgánico, el abuso de sustancias químicas, la depresión, la manía persecutoria, el trastorno bipolar, diversos trastornos de ansiedad y la esquizofrenia, se dan en todo el globo. Pero (volviendo al tercer mito) otros tantos cientos de estados morbosos parecen ser formas de patología locales, propias de determinadas culturas. Un libro de consulta estándar, el DSM de la APA en un apéndice a su cuarta edición reconoce esto como un hecho. Pero ese apéndice, con sus concisos resumenes dc esotéricos sindromes no pasa de ser una miguita arrojada a psiquiatras culturales y a antropólogos.

En el referido apéndice se enlistan términos tan exóticos como amok, trastorno consistente en frenéticos arrebatos de violencia contra personas y objetos y latah, que es la repetición de palabras y movimientos durante repentinos accesos de terror. Todas estas condiciones se presentan excluidas de Occidente. Lo que los investigadores psiquiátricos no están tan dispuestos a conceder es que la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad múltiple, el síndrome de fatiga cróníca y quizás la agorafobia sean probaIblemente síndromes vinculados con la cultura de Occidente, incluyendo en ésta a las occidentalizadas élites de Asia. Puede que tres cuartas partes de los cientos de enfermedades descrítas en el manual sean, en realidad, unicas de Norteamérica o muy distintivas de allí.

El cuarto y último mito proviene de un campo ajeno a la psiquiatría. Sostiene que no puede hacerse gran cosa para curar las enfermedades mentales aunque éstas se estén tan extendidas y cuesten tanto. La verdad es que la medicación y la terapia se van generalizando a un ritmo acelerado, sobre todo para las enfermedades de distribución global. En muchos pacientes, la esquizofrenia puede tratarse con éxito combinando una medicación antipsicótica con asistencia psicosocial (terapia familiar y enseñanza de habilidades ocupacionales y sociales).

También a lo largo de los últimos 20 años, los psiquiatras chinos han creado impresionantes programas de rehabilítacíon, notables por la atención que prestan al cuidado eficiente y humanitario de los enfermos aquejados de graves trastornos mentales. Estos programas revisten particular interés porque parecen aplicables a otras poblaciones menos atendidas. La incidencia de otras condiciones graves taIes como el retraso mental y la epilepsía podría reducirse evitando los traumas del parto así como las infecciones y las carencias nutrícionales.

En su empeño por incluir la psiquiatría entre las ciencias "duras", los pslquiatras han limitado su enfoque a los mecanismos biológicos de los trastornos mentales menospreciando la importancia de variables "blandas" como la cultura y la situación socioconómica. Pero el estudio de la variación es piedra angular de la ciencia. La diversidad de los síntomas, del desarrollo y de la frecuencia de la enfermedad mental brinda una oportunidad magnífica para sopesar la influencia de la cultura y el entorno en la formación, la distribución y la manifestación de los trastornos. Hasta ahora se ha venido desaprovechando tal oportunidad. Mas, a la vista de las penalidades que globalmente impone la enfermedad metal, semejante desinterés se convierte en tragedia cuyas proporciones aumentan sin cesar.

Ni que decir tiene que el conocimiento de la relación entre la cultura y la enfermedad mental no bastará por sí solo, para mejorar la sítuación.

En el mundo en vías de desarrollo la política sanitaria suele tropezar con obstáculos de toda índole entre otros la imposibilidad de generalizar programas locales, modestos, para que cubran las necesidades dc más gente. Añádase que los países de renta baja, con pobreza extrema y limitados recursos, se ven forzados a tratar de controlar el paludismo y la diarrea, antes de pensar en invertir en una "lujosa'' política de atención a la salud mental. Y aunque esto es comprensible, no es aceptable. Sólo por lo que concierne a la depresión el coste que supone no descubrirla y tratar a los pacientes en centros de asistencia primaria es enorme: la depresión origina más incapacidades que la artritis, la diabetes, la hipertensión y los dolores de espalda.

La psiquiatría debe abordar sin dilación el mito que quiza sea el más perjudicíal de todos, el de que una base de conocimientos compilada casi exclusivamente a partir dc casos norteamericanos y europeos puede aplicarse con eficacia al 80% de la población mundial que vive en Asia, en Africa y en Sudamérica, así como a las comunidades de emigrantes de Norteamérica y de Europa. La necesidad de establecer la variación cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental nos la impone la empírica de que el trastorno psíquico, la enfermedad y su tratamiento -por muy biológicas que sean sus raíces- se experimentan en contextos culturales y sociales distintos, que hacen diferentes sus síntomas y evolución.