Anorexia Nerviosa: el Descubrimiento de un Trastorno

Cecilia Bergh, Por Södersten,

Lancet 1998 351: 1427-29

Sección de Neuroendocrinología Aplicada, Karolinska Institute, Novum, S-141 57 Huddinge, Suecia (C Bergh PhD, P Södersten PhD)

Correspondencia a: Dr Por Södersten (e-mail: per.sodersten@cnsf.ki.se)

En 1874, Sir William Gull se percató de que las muchachas juveniles que dejaban de comer voluntariamente no sólo aparecían enflaquecidas sino también inquietas y hipotérmicas (1). Teniendo en cuenta la demacrada condición física de las pacientes, Gull se sorprendió de su inquietud, que no sólo era difícil controlar sino que además "parecía ser aceptada por las pacientes".

Aunque sabía que el ayuno extremo voluntario podía ser fatal, Gull aparentemente era capaz de curar a sus pacientes, ya que de algunas de ellas se nos dice que se recuperaron en 1-4 años; una paciente sumamente enflaquecida se recuperó después de sólo 3 meses de tratamiento (2). Gull avisaba que no se debía "permitir que prosiguiera el proceso de inanición"; todavía no está suficientemente claro cómo manejó a sus pacientes, aunque señaló la importancia de reducir actividad física y de proporcionar calor externo durante el tratamiento. Gull no encontró ningún trastorno gástrico en la inanición voluntaria y por consiguiente supuso que " . . su origen es central y no periférico", y para sugerir la participación del cerebro en lugar del tracto gastrointestinal, llamó a este trastorno anorexia nerviosa (AN).

Hoy en día, el resultado para los pacientes con AN parece haber empeorado en relación con la época de Gull. Así, la posibilidad de recuperación en 10 años es inferior al 50% y el riesgo de fallecimiento en los 10 a 20 años siguientes al inicio del trastorno se sitúa entre el 6·6 y el 15%. Además, en mucha pacientes el trastorno desorden se hace crónico, con frecuentes recaídas, y no existe ningún tratamiento eficaz. De hecho, sólo hay dos estudios publicados en los que se evaluaba científicamente el tratamiento; uno de ellos sólo objetivo un efecto pequeño (3), mientras que el otro no apreció ningún cambio (4). La AN es uno de los problemas de salud más serios a los que se exponen las adolescentes.

Si hace más de 100 años Gull podía curar a sus pacientes anoréxicas, ¿por qué ha empeorado su situación desde entonces? Nosotros proponemos que la razón puede encontrarse a finales del siglo XIX, cuando la Neurología empezó a distinguir entre enfermedades orgánicas y funcionales. Por ejemplo, Charcot, al observar el efecto beneficioso de separar a las anoréxicas de sus padres, se convenció de que la AN es una enfermedad funcional, sin disfunción cerebro alguna (5). Al emancipar el trastorno del substrato biológico sugerido por Gull (el cerebro), Charcot abrió las puertas a hipótesis poco realistas sobre las causas de la anorexia.

Los modelos poco realistas de enfermedad y conducta son el resultado habitual cuando se ignora la biología. Un ejemplo muy conocido es la histeria, una "enfermedad" que se ha analizado ad nausem, desde la época de Charcot hasta nuestros días. Retrospectivamente, puede concluirse que las hipótesis de Charcot y sus contemporáneos eran poco realistas. Sin embargo, en su momento, atrajeron a muchos, y en no menor medida a médicos que creyeron que su trabajo tenía una base científica.

¿Por qué las hipótesis poco realistas y las enfermedades imaginarias atraen el interés? Nosotros proponemos sugerimos que puede ser porque tienen un valor de espectáculo. Los modelos realistas de la naturaleza de hombre deben confiar en hechos. Tales modelos, sin embargo, sólo son apreciados por los que los desarrollaron y pueden parecer probablemente esotéricos, quizás incluso aburridos, a los ignorantes. Por otra parte, para crear espectáculo no hay ninguna necesidad de ser realista. Al contrario, lo irreal es mucho más espectacular que lo real. Un testigo de una demostración en la clínica de Charcot en el Hôpital de la Salpétrière en la década de 1880 escribió (6):

"La gran sala de conferencias se llenó hasta la última silla de un variado público llegado de todo París: autores, periodistas, actores famosos, sujetos mundanos de moda, todos mórbidamente curiosos para presenciar el notable fenómeno del hipnotismo.

Algunos de ellos olían con deleite una botella de amoníaco que les habían dicho que contenía eau de cologne, otros comían un pedazo de carbón de leña que se les había dado como chocolate. Una mujer se arrastraba por el suelo ladrando locamente cuando le dijeron que era un perro, ondeaba los brazos para volar cuando le dijeron que era una paloma y se acurrucaba cuando le hicieron creer que un guante que había en el suelo era una serpiente."

Está claro que en este caso había más espectáculo que otra cosa.

El espectáculo tiene un papel importante en la vida, no sólo para el escritor médico que quiere publicar en una revista relevante (7) sino también para el científico o inventor que quiere prosperar. Por ejemplo, muchos instrumentos que hoy día se utilizan en ciencia y educación se diseñaron inicialmente con el propósito de dar espectáculo. Véase el proyector de diapositivas, construido por Christian Huygens en 1659. Huygens llamó a su invención "laterna magica" y no la consideró más que como un instrumento para diversión (8). A lo largo de los siglos, sin embargo, las exhibiciones con la laterna magica atrajeron a un público que pagaba por ver cosas que deben de haber sido tan divertidas y emocionalmente excitantes como las demostraciones en el Hôpital de la Salpétrière. La historia de los instrumentos (8) proporciona, al igual que la historia de la enseñanza de la medicina (9), muchos ejemplos de cuando la ciencia y el espectáculo, el hecho y la ficción, era indistinguibles.

Desde el siglo XVI las chicas que ayunaban voluntariamente se utilizaron en espectáculos. El público se congregaba para "artistas del hambre", que podían vivir sin comer, y hace muy poco (1952) se mostraba en la escena a un hombre en inanición voluntaria (5). En contraste, la descripción de Gull de la AN y su tratamiento carecen de valor como espectáculo. Nadie pagaría por escuchar un relato de cómo reducir actividad física y suministrar calor externo a un paciente hiperactivo, hipotérmico, que se somete voluntariamente a un ayuno total. Mayor contraste aún en la muy colorista descripción de Pierre Janet, 40 años más joven que Gull, de una muchacha anoréxica con una aversión obsesiva hacia su cuerpo, desencadenada por un miedo, inducido por la pubertad a la maduración sexual (5). Añádanse las explicaciones sexuales radicales de Freud, y la inanición voluntaria recuperará papel como espectáculo (5). Por este motivo, sugerimos, es por lo que la descripción de Gull de la AN pasó inadvertida.

En su inicio los criterios diagnósticos en la práctica psiquiátrica se basaban en el consenso general entre médicos, y no en la investigación. Algunos de los criterio usados para la AN son, por consiguiente, restos de hipótesis poco realistas de los días de Janet y Freud (los criterios tres y cuatro mencionados más adelante). Sin embargo, estos criterios han guiado la investigación y la publicación de unos 1000 artículos sobre AN en los últimos 5 años. Así, en muchos de estos artículos, el diagnóstico de AN se realizaba según los cuatro criterios del DSM. Por desgracia, estos criterios no se han modificado en la nueva versión, DSM-IV. Aún más: ningún artículo refiere un protocolo objetivo para emitir el diagnóstico, ni tampoco el DSM orienta al respecto. Establecer dos de los criterios es fácil: un bajo peso corporal y la ausencia de menstruación; el tercero --"miedo a aumentar el peso"- puede evaluarse probablemente con un cuestionario. ¿Pero cómo puede medirse el cuarto criterio: " perturbación en la manera en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo"? Se ha valorado la estimación de tamaño real del cuerpo por sujetos anoréxicos sin observar alteraciones. Por ejemplo, en un estudio, tras emitirse el diagnóstico de AN con criterios DSM-III-R se examinó a este respecto a los pacientes y no se objetivaron cambios respecto a controles (10). En los casos en que se informa de cambios en la percepción del cuerpo, no se evalúan otros grupos clínicos, lo que limita el valor de diagnóstico de diferencial del hallazgo. Tal vez la experiencia de la forma del cuerpo se refleje mejor en una medida afectiva. Se ha sugerido que semejante medida es inseparable del " miedo de ganar peso", y que ambos criterios deberían denominarse mejor "preocupación por el peso", que sí puede medirse. Sin embargo, sin embargo, una vez más, cuando se actuaba de esta manera tampoco había ninguna comparación o grupo control (11). Muchas mujeres jóvenes se preocupan por su peso (lo que tal vez sea algo positivo en estos días de obesidad creciente); pero otras, incluyendo a pacientes que se someten voluntariamente a inanición, no se preocupan por su peso.

Un análisis reciente y comprensivas demuestra que no hay ninguna evidencia de que haya un cambio en la percepción de la forma del cuerpo en la AN (12). Bruch, el primero en sugerir que éste podría ser el caso, creía que este cambio podía darse también en otros grupos de patients (13). Por lo tanto, es imposible, saber si los pacientes recogidos en los 1000 artículos recientes sobre AN cumplen los criterios DSM-IV; por consiguiente no se ha podido establecer incluso si el trastorno descrito en este manual existe. Nosotros sugerimos que no. Y también sugerimos que la razón por la que persiste la investigación sobre estos criterios la misma razón para el vivo interés en otras enfermedades imaginarias: es espectáculo. Por ejemplo, permite a esta de metamorfosis ficticia recientemente publicada (14):

"La anoréxica está. . . en una posición de profunda evitación bio-psicológica que es muy inestable y que ella necesita defender a toda costa. . . Esto convierte a la niña típica escrupulosa y dócil en una persona desesperadamente taimada, callada, manipuladora y tiránica."

Lo que es claramente similar a otra metamorfosis ficticia más famosa, que data de hace 115 años (15):

"Compuse los ingredientes. . . y bebí la poción. . . . Me reconocí, en la primera respiración de esta nueva vida, peor, diez veces peor, que mi mal original . . ." (15)

un texto que fue escrito más adecuadamente con el fin de entretener. Esta última metamórfosis sugiere, sin embargo, importantes problemas morales, y hacerlo de esta manera representa la obvia ventaja obvia de utilizar el esquema de la ficción, en la que nadie puede ser culpado por las fuerzas destructivas descritas. La metamórfosis propuesta en la del anoréxica, por otro lado, usa el mismo formato en una escena clínica, por lo que estigmatiza a la paciente. Esto sólo puede resultar en un perjuicio para el paciente. En el reciente y incisivo análisis de Webster, éste es simplemente otro ejemplo de cómo el pensamiento Freudiano refleja la medicalización de los valores morales occidentales (16). Describir a la paciente anoréxica como "taimada, callada, manipuladora y tiránica", quizás tan malvada como Mr Hyde, no es sino una variación de un tema común: el hombre nace con "pecado original", la estrategia usó durante siglos la Iglesia Católica para controlar la conducta humana (16).

Hay que redescubrir el trastorno descrito por Gullhace más de 100 años (1). En base a sus observaciones, hay dos factores de riesgo de AN: la ingesta reducida de comida y el exceso de actividad física. Puede haber más, pero no se ha demostrado ningún otro. La reciente investigación neurobiológica permite formular una hipótesis realista de cómo estos dos factores actúan en el cerebro, el substrato por Gull para la AN, desencadenando procesos de premio y atención, lo que justifica la observación de Gull de que la actividad física de la paciente anoréxica puede "ser aceptada por las pacientes" (17). Esta hipótesis también incluye una descripción de cómo se desarrolla el trastorno, y en este marco se ha descrito recientemente un método de tratamiento de pacientes anoréxicos restrictivos, así como sus resultados (18).

Aunque haya quien lamente que en los escritos de Gull y sus seguidores modernos no haya concesiones al espectáculo, los pacientes se verán aliviados por la renovada posibilidad de una recuperación rápida. Y en estos días de restricciones presupuestarias en los sistemas de atención sanitaria de todo el mundo, los quieran un mayor rendimiento de su presupuesto sanitario también se sentirán aliviados. Ha podido calcularse la carga financiera que supone la atención a las pacientes anoréxicas. Basándose en (a) el pronóstico publicado de recuperación y cronicidad, (b) una duración media de tratamiento de 4 meses, (c) un costo diario de £400 para los pacientes ingresados, y (d) una pérdida de ingresos debido a bajas laborales en un 60% del tiempo desde el inicio del trastorno a 14 años hasta la jubilación a las 65, el paciente típico cuesta a la sociedad aproximadamente £400,000 (100 millones de pesetas). La población de un país europeo tipo puede ser de 25 millón, de los cuales 900000 son muchachas entre 14 y 19 años. Con una prevalencia del 1%, este país hipotético tendrá 9000 anoréxicas y una carga financiera anual de alrededor de £75,000,000 (18.750 millones de pesetas). El coste estimado del nuevo tratamiento es £65,000 por paciente (16.250.000 pesetas) incluido el riesgo de cronicidad en algunas pacientes (18). Si este tratamiento se lleva a cabo, nuestro hipotético país se ahorrará cada año 63 millones de libras (15.750 millones de pesetas).

El show ha terminado.

Referencias

1 gaviota WW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Trans Clin Soc Lond 1874; 7: 22-28.

2 Gull WW. Anorexia nervosa. Lancet 1888; i: 516-17.

3 Russell GMF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulima nervosa. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 1044-56.

4 Channon S, de Silva P, Hemsley D, Perkins R. A controlled trial of cognitive-behavioural and behavioural treatment of anorexia nervosa. Behav Res Ther 1989; 27: 529-35.

5 Vandereycken W, van Deth R. From fasting saints to anorexic girls. The history of self-starvation. London: The Athlone Press, 1994.

6 Munthe A. Boken om San Mykele. Stockholm: Bonniers, 1930.

7 Writing for The Lancet. Lancet 1997; 351: v 1 p 1.

8 Hankins TL, Silverman RJ. Instruments and the imagination. Princeton: Princeton University Press, 1995.

9 Wolf-Heidegger G, Cetto AM. Die Anatomische Sektion in bildlicher Darstellung. New York: Karger, 1967.

10 Fernández F, Probst M, Meerman R, Vandereycken W. Body size estimation and body dissatisfaction in eating disorder patients and normal controls. Int J Eat Disord 1994; 16: 307-10.

11 Cooper Z, Cooper PJ, Fairburn CG. The validity of the eating disorder examination and its subscales. Br J Psychiatry 1989; 154: 807-12.

12 Smeets M. Body size estimation research in anorexia nervosa. Breaking the deadlock. PhD thesis, University of Hague. Den Haag: Cip-Gegevens Koninklijke Bibliotheek, 1995.

13 Bruch H. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychosom Med 1962; 24: 187-94.

14 Crisp AH. The dyslipophobias: a view of the psychopathologies involved and the hazards of construing anorexia nervosa and bulima nervosa as "eating disorders". Proc Nutr Soc 1995; 54: 701-09.

15 Stevenson RL. The strange case of Dr Jekyll and Mr Hyde. London: Cassell, 1883.

16 Webster R. Why Freud was wrong. London: Harper Collins, 1995.

17 Bergh C, Södersten P. Anorexia nervosa, self-starvation and the reward of stress. Nat Med 1996; 2: 21-22.

18 Bergh C, Eklund S, Eriksson M, Lindberg G, Södersten P. A new treatment of anorexia nervosa. Lancet 1996; 348: 611-12.

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